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BOT(Basal supported Oral Therapy)その1 1/2

1日1回の注射で24時間にわたり血糖を管理できるグラルギンはBOTに最適
河盛 一般にOHAによる 2 次無効とは,高血糖や脂質異常症が膵?細胞内の酸化ストレスを高め,アポトーシスや線維化を惹起して血糖コントロールが悪化することです。そのため良好な血糖コントロールが得られてさえいれば,内因性インスリンの効果も高くなります。膵臓から出たインスリンは,肝臓に直接作用するので,食後の高血糖を下げるのに有効です。1日あたり 1 mgという少量のグリメピリドでも,長期にわたり血糖コントロールが維持できることもよくあります。
 インスリン療法が必要と考えられる患者では朝食前も食後も血糖値が高い。24時間インスリンを補充して,血糖値を"だるまおとし"のように下げる手段が登場しました。インスリングラルギン(商品名:ランタス)です。1 日 1 回の皮下注射で血中インスリンレベルを24時間にわたって安定して上昇させます。グラルギンを巧みにSU薬などと組み合わせると,コントロールがよくなる可能性が出てきたのです。グラルギンの登場は外来でのインスリン導入に大きく貢献しています。
清野 従来の中間型(NPH)インスリン製剤は,投与 4 時間前後にピークがあり,ピークによる低血糖を気にすると,十分な増量を躊躇してしまうことがありました。その点,持効型溶解インスリンアナログであるグラルギンは,効果にピークがなく,1 日にわたって安定した効果が持続します。このような特徴を有することから就寝時に 1 日 1 回投与し,空腹時血糖を見ながら増量すれば,低血糖を来しにくくなります。BOTに用いる基礎インスリンとして,グラルギンは最適であると思います。
患者の不安を軽減するためにもインスリン導入は少量から
河盛 例えばグリメピリドを6mg/日服用し,?GIとBG薬を併用している患者に,BOTを試みる場合,グラルギンはどのくらいの用量からスタートしますか。
吉岡 患者さんの体重にもよりますが,通常は 4 単位もしくは 6 単位から始めています。個々の患者さんのインスリン抵抗性の差によって,必要量は異なりますが,ごく少量のインスリンで血糖コントロールが可能であるケースもあります。そのため,BOTにおけるインスリンの初期投与量もあらかじめ決めずに,少量から開始して増量しながら決定していくことが重要だと思います。
 まずは患者さんに,インスリン注射は「簡単」「痛くない」「確実に血糖値が下がる」ことを実感してもらうことが重要です。実際,導入3〜4日後には多くの方がそれらを実感されています。
 私の場合はHbA1cの値が低下するにつれ,SU薬をなるべく減量し,基礎インスリンを増量するという方法を取っています。




清野 インスリン治療に対する心理的障壁を調査したDAWN(Diabetes Attitudes Wishes and Needs)studyでも,人前でインスリン注射をすることへの抵抗感が明らかになっています。1 日 1 回投与のグラルギンは,自宅で打つことができるので,患者さんの心理的負担も軽減されます。また,インスリン治療を始めると,血糖自己測定(SMBG)が保険適用となり費用負担が軽くなるばかりでなく,血糖値が確実に改善し,それを患者さん自身が実感できるというメリットがあります(表)。
 グラルギン投与は0.1単位/kgから開始しますが,その量であればまず低血糖を生じる心配はありません。
食後の高血糖に対する効果が不十分なら,追加インスリンも検討
清野 BOTによりHbA1cが治療目標値に達するか否かは,罹病期間やインスリン分泌状況,インスリン抵抗性などにもよります。空腹時血糖値を見ながらインスリン量を調整し,空腹時血糖値が是正されてもHbA1cが高い場合には,追加のインスリン投与を考慮します。その場合,OHAはそのままの量を残して,SMBGで高値を示す食後の高血糖を抑えるために,食直前に超速効型インスリンを加えます。
 SU薬を減量してインスリン投与量を増やすという考え方もありますが,一方でSU薬を最大量使いながらグラルギンを併用することで,インスリン投与量を低く抑えたまま安定した血糖コントロールの改善が望める例もあります。
河盛 肥満があると「インスリン分泌が十分で,インスリン抵抗性のため高血糖」と捉えがちですが,日本人ではインスリンを測定するととても低い例が多いですね。2 型糖尿病においては,わずかな内因性インスリン分泌を有効活用することが重要です。SU薬によりわずかであれ内因性インスリン分泌が刺激されると,インスリンが肝に流入し食後血糖応答改善に有用です。インスリン投与量が節約できることも認められていますね。
 ところで,インスリン導入後のフォローアップはどうされていますか。
吉岡 われわれの施設ではクリティカルパスを導入し,インスリン導入 3 日後に糖尿病療養指導士(CDE)が電話やメールで連絡を取り,さらに 1 週間後,2 週間後,1か月後に医師がフォローアップを行っています。
清野 当院でも基本的には 2 週間に 1 度ご来院いただき,SMBGの結果によっては,インスリン投与量の調整を行います。
河盛 診療所では,むしろ頻回の,きめ細かい外来診療が可能なのではないでしょうか。そのメリットを活かして, BOTなどで積極的に「次の一手」を打っていただきたいと思います。HbA1c 9.0%を7.0%まで改善できれば,網膜症や腎症,神経障害,さらに脳卒中,心筋梗塞も確実に減らすことができるのです。
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by esnoopy | 2008-03-31 19:12 | 糖尿病

ドイツの副鼻腔炎ガイドライン

独で新たな鼻副鼻腔炎ガイドライン抗菌薬からステロイドスプレーまで
〔独マンハイム〕 鼻副鼻腔炎の治療に際して,抗菌薬にステロイドを併用すべきか否か,またその併用期間はどれくらいか,あるいはすぐに手術をすべきなのか。
ドイツ耳鼻咽喉科頭頸部外科学会が新たに策定した鼻副鼻腔炎ガイドラインはこうした疑問に答えるものである。
マンハイム大学耳鼻咽喉科のBoris A. Stuck教授らは,同ガイドラインの内容についてHNO(2007; 55: 758-777)で紹介した。


マクロライド系薬に抗炎症作用 
慢性鼻副鼻腔炎は急性のものより発見されにくく,症状は鼻呼吸障害,頭痛,顔面痛,嗅覚障害,くしゃみ,鼻水など,かろうじて副鼻腔炎を疑わせる程度の非特異的なものである。
この場合,画像所見(CT,MRI,内視鏡,超音波)が確定診断の決め手となる。

診断が確定したら,保存療法か手術のいずれかを選択する必要があるが,手術を回避して抗菌薬とステロイドの長期併用投与を行う選択肢もある。
慢性鼻副鼻腔炎の起炎菌は,ほとんどの場合,グラム陰性菌とブドウ球菌であるため,アミノペニシリンとβラクタマーゼ阻害薬の合剤または第 2 世代セファロスポリンを投与する。
再発を防ぐには,症状消失後も 8日間は服用を継続すべきである。

最近の治療法で興味深いのは,低用量マクロライド系抗菌薬の長期投与である。
同薬には抗炎症作用もあるとされており,手術で治癒に至らなかった慢性鼻副鼻腔炎に有効であったとの報告もある。

炎症抑制には,ブデソニドなどの局所ステロイドを用いる。
プロピオン酸フルチカゾンやフランカルボン酸モメタゾンは全身性の影響が特に弱い。
ステロイドの噴霧により,頭痛,顔面痛,鼻閉,鼻水,咳の緩和が見込め,特に鼻ポリープの患者に対して有効である。
未治療の鼻ポリープでは手術の代替療法として,または術後の再発予防を目的としてステロイド療法を 6 〜12か月行うことがある。

抗ヒスタミン薬は急性鼻副鼻腔炎のアレルギー患者に多く用いられる。
また,アセチルシステインなどの気道粘液溶解薬や塩酸アンブロキソールについては,急性鼻副鼻腔炎に対する効果は証明されていない。
保存療法で症状の緩和が全く見られない場合は手術を行う。
眼窩内合併症,頭蓋内合併症,敗血症などが生じた場合も手術に踏み切るべきである。

〈その他の鼻副鼻腔炎治療の有効性〉
・慢性鼻副鼻腔炎の症状緩和のため,鼻副鼻腔炎ガイドラインでは鼻洗浄または高張緩衝液スプレーの使用を推奨している
・湯気などの暖かい蒸気を吸入するという方法は症状緩和には有効と考えられるが,そのことを証明する有力なデータはない
・芳香性オイルの吸入は勧められない。
同オイルが粘膜に付着すると清涼感のために腫脹が消退したかのように感じられるが,臨床的効果は確認されていない
・赤外線や短波療法についても信頼できるデータはないが,局所温熱作用による効果は考えられる
・鍼療法の効果に関するデータはまちまちであるが,頭痛に対する効果は証明されているため,対症療法として利用することができる

独で新たな鼻副鼻腔炎ガイドライン
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文部科学省調査 小学生の鼻・副鼻腔疾患の割合が過去最高
文部科学省が実施した平成19年度の学校保健統一調査速報によると,花粉症などのアレルギー性鼻炎や副鼻腔炎などの「鼻・副鼻腔疾患」に罹患している小学生の割合は12.0%と,中・高校生や幼稚園児とともに過去最高に,また,成長期に関する調査では早まる傾向が明らかになった。

中高校生や幼稚園児も増加 
調査では,全国の小中高校,幼稚園の健康診断結果から抽出した約332万人,発育調査は約69万5,000人のデータをもとに解析した。

その結果,平成19年度の鼻・副鼻腔疾患の罹患率は,幼稚園児3.7%,小学生12.0%,中学生11.1%,高校生8.4%といずれも前年度と比べて,すべての学校段階で0.1~0.4ポイントの上昇が認められた。
喘息の小学生は3.9%,中学生3.1%,高校生1.8%といずれも前年度より0.1?0.2ポイント増え,過去最高を記録。幼稚園児は0.2ポイント減の2.2%にとどまった。

文部科学省の見解によると,アレルギー疾患情報が一般に知られるようになり,これまで感冒と認識されていたものがアレルギーと判明した例も考えられ,実際にどの程度増加したのかは把握しにくいとしている。

成長期の体格を親の世代と比較すると,現在の高 3 男子が最も身長が伸び,体重が増えたのは小 6 のときなのに対し,30年前の高 3 男子は中1 のときであった。
同様に,現在の高 3 女子の場合は小 4 ~5 にかけて成長幅が大きかったのに対し,30年前の高 3 女子は小 5 ~ 6 のときとなっており,成長期が男女ともに 1 年ほど早まる傾向が認められた。

身長と体重は前年の横ばいであった。
30年前の1977年度と比べて最も差が見られたのは中 1 男子で,身長は+3.4cmの152.5cm,体重は+4.2 kgの44.5kg。女子は小 5 で,身長は+2.6cmの140.3cm,体重は+2.3kgの34.3kgであった。


小学生の鼻・副鼻腔疾患の割合が過去最高
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慢性副鼻腔炎 
  
生食水による鼻腔洗浄が有効<〔米ニュージャージー州ホーボーケン〕 オックスフォード大学(英オックスフォード)とロイヤル国立耳鼻咽喉科病院(ロンドン)のRichard Harvey博士は,生理食塩水を鼻内に噴霧すると鼻腔の長期感染に伴う痛みや鼻詰まりの症状を緩和できるとCochrane Database of Systematic Reviews(2007; 3: CD006394)に発表した。

アジュバント療法として推奨
人口の 5 ~15%が持続的な鼻腔の感染(慢性副鼻腔炎)を経験している。
多くのホメオパシー(同種療法)やヨガによる健康管理で症状緩和のために生理食塩水を鼻内噴霧することが勧められており,現在では一般的な治療プログラムの一環としても推奨されている。

コクランの研究者チームは,生理食塩水による洗浄の潜在的効果について1,659例を検証した 8 件のランダム化試験と他の16件の研究におけるデータについて考察した。
Harvey博士は「生理食塩水が一般的治療の代替になるというエビデンスはないが,生理食塩水の鼻内噴霧または洗浄は,持続的な感染を抱える患者の症状を改善すると考えられる」と述べている。
 
生理食塩水が症状緩和に効果をもたらす機序については不明であるが,粘液を軟化し,除去しやすくすることによるものと考えられる。
鼻の細胞表面を覆う小さな毛状の突起(線毛)が粘液を除去するための働きをしなくなった場合,生理食塩水が線毛の機能を助ける可能性がある。
さらに生理食塩水は細菌やウイルス,アレルギー物質を鼻外へ洗い出すのにも役立つ。同博士は「慢性副鼻腔炎の症状を緩和するためのアジュバント療法として,食塩水による治療を勧めるべきである」と述べている。

生食水による鼻腔洗浄が有効
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by esnoopy | 2008-03-31 00:20 | 耳鼻科

抗血小板薬と消化管出血

第42回日本成人病(生活習慣病)学会の発表で勉強しました。

~ 抗血小板薬服用時の上部消化管出血 ~
酸分泌抑制薬の併用が発生リスク低減に高い効果 
昭和大学藤が丘病院消化器内科の安田宏講師と同院循環器内科の嶽山陽一
教授らは,虚血性心疾患治療における薬剤溶出性ステント(DES)挿入症例で
抗血小板薬を服用した場合の上部消化管出血発生について,日本人でも欧米
での報告とほぼ同等の頻度で認められることを報告するとともに,「酸分泌抑制
薬を併用すると,そのリスクを回避できる可能性がある」と述べた。


リスクは欧米と日本で差ない
虚血性心疾患での経皮的冠動脈インターベンション(PCI)では,血管の再狭窄
防止効果が高いDES使用とそれにより発生が危惧される血栓によるステント閉塞
という重篤な合併症を未然に防ぐため,出血傾向のない患者にはDES留置後 1
年間は複数の抗血小板薬服用
が一般的となっている。
 
一方,高齢者の消化管出血発生は抗血小板薬の有無による影響が大きく,欧米
では抗血小板薬のアスピリンとチエノピリジン誘導体の併用投与患者で年間
4 ~5 %の消化管出血が報告されている。

ただ,日本人では欧米人と比べて胃酸分泌量が少なく,胃潰瘍の原因菌
Helicobacter pylori の感染率が高いことがわかっており,PCI後の抗血小板薬
服用で欧米と同程度の消化管出血頻度が見られるかどうかは必ずしも明らかでは
ない。

このため安田講師らは,同院でDES留置後,複数の抗血小板薬を服用し,経過
観察が可能だった198例(血液透析患者,ワルファリン併用者を除く)で,上部
消化管出血の発生頻度と酸分泌抑制薬併用の有無によるリスク軽減効果を調査
した。

198例で判明した抗血小板薬服用状況は,アスピリンとチクロピジンあるいはクロ
ピドグレル併用191例,アスピリンとシロスタゾール併用 7 例。
また,121例は酸分泌抑制薬を服用しておらず,49例がプロトンポンプ阻害薬,
28例がH2受容体拮抗薬を服用していた。

経過観察期間中の酸分泌抑制薬非併用群全体での上部消化管出血発生は
6 例で,累積発生率は 1 年4.5%, 2 年7.5%と欧米とほぼ同様の結果が得
られた。

一方,いずれかの酸分泌抑制薬併用例では,上部消化管出血は 1 例も報告
されず,同薬が消化管出血防止に大きな効果があることが示唆された


http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4108071&year=2008
Medical Tribune 2008.2.21
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<コメント>
要するにPPIとH2RAを併用すると抗血小板薬服用時の上部消化管出血を完璧に予防することが出来るという報告です。
はたしてこの併用療法、基金は通るのでしょうか。

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by esnoopy | 2008-03-28 00:17 | 消化器科

高齢者骨折予防にビタミンD

高齢者の骨折予防にビタミンDが有効
3 件のランダム化比較試験

〔米オハイオ州クリーブランド〕 骨量減少だけでなく,転倒とそれによる骨折を予防するための高齢女性向けビタミンD補給効果について,オーストラリアとフィンランドから 3 件の研究が発表された。

複合的な危険因子の存在示唆
 
<span style="color:rgb(0,0,255);">チャールズ・ガードナー卿病院(オーストラリア・ネッドランズ)のRich-ard L. Prince博士らは,転倒に対するビタミンD補給の効果を検討するため,女性302例(70?90歳)を対象に,オーストラリアのパースで 1 年にわたる研究を行い,その結果をArchives of Internal Medicine(2007; 168: 103-108)に発表した。

同博士らは,この研究の実施背景を
毎年,65歳以上の高齢女性の約 3分の 1 が転倒を経験しており,そのうち 6 %が骨折している。さらに,高齢者では転倒することへの恐怖が大きな問題となっている」と説明している。

この研究では,被験者の抽出に当たり,ビタミンD値が研究対象地域における中央値(24ng/mL)より低いこと,転倒歴があること,クエン酸カルシウム(Ca)1,000mgを毎日摂取していることを条件とした。
被験者を半数ずつ,ビタミンD2 (エルゴカルシフェロール)1,000IUの摂取群とプラセボ群にランダムに割り付けて,6 週間にわたって転倒に関するデータを収集した。
 

試験中に 1 回以上の転倒を経験したのは,ビタミンD2群の80例(53.0%)に対し,プラセボ群では95例(62.9%)であった。
転倒の危険因子である身長の調整後では,ビタミンD2 は転倒が多数回あった被験者には効果が見られなかったものの, 1 回以上転倒するリスクを19%軽減した。
同博士らは,この結果から複合的な転倒危険因子があるものと見ている。
また,ビタミンD2 群のうち,Ca摂取量が多い被験者の転倒リスクは,天候によりリスクが高まる冬季・春季でも23%低下し,夏季・秋季と同レベルであった。


定期トレーニングとの相乗効果で転倒予防
Prince博士らは別の研究で,ビタミンD2 摂取に対するランダム化対照二重盲検比較試験を行い,Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism(2007; オンライン版)に発表した。
これは,女性(70?80歳)における大腿骨骨密度に対するCa補給の相対的な摂取効果を 1 日1,200mgのCa摂取群(ビタミンD2 1,200mg/日またはプラセボ追加)と対照群にランダムに割り付け,5 年にわたり評価したものである。
その結果,ビタミンD2 群では研究期間を通して骨密度が一定に保たれていた一方で,3 年または 5 年経過後のCa単独の摂取効果については,対照群と差は認められなかった。

さらに,タンペレ大学病院(フィンランド・タンペレ)外傷・筋骨格外科・リハビリテーション部整形外科・外傷科の研修医Teppo L. N. Javinen氏らが同様の研究を実施し,BMJ(2008; 336: 124-126)に発表した。
同氏らは,骨折リスク評価における骨密度の適用と精度について疑問を投げかけており,高齢患者に対する重度骨折の予防には,骨粗鬆症の有無よりも転倒リスクに注意を払うよう,医師に推奨している。

同氏らは,転倒予防法として,ビタミンDやCaの摂取に加えて,筋力トレーニングや平衡性トレーニングを定期的に行うことを勧めている。
出典 Medical Tribune2008.3.20
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by esnoopy | 2008-03-27 00:14 | 骨粗鬆症

足首-上腕血圧比と高齢者心血管系イベントリスク

足首-上腕血圧比は高齢者の心血管系イベントリスクを予測する
足首-上腕血圧比が低下または上昇している高齢者は心血管系イベントのリスクが高い。
特に、下肢動脈の硬化は脳卒中とうっ血性心不全の予測因子である。


足首-上腕血圧比が低下または上昇している高齢者は心血管系イベントのリスクが高く、特に下肢動脈の硬化(noncompressible leg arteries)は脳卒中とうっ血性心不全のリスク上昇を予測する因子であるとの研究結果が『Stroke』3月号に報告された。
「足首と上腕の収縮期血圧比が低い場合、死亡や心血管系イベントの発生が予測される」とピッツバーグ大学(ペンシルヴェニア州ピッツバーグ)のKim Sutton-Tyrrell, DrPHとThe Health, Aging, and Body Composition Studyの研究者らは書く。
「動脈の石灰化に伴う足首-上腕血圧比の上昇も死亡のリスクになる。足首-上腕血圧比の上昇と低下や下肢動脈硬化が高齢者の死亡や脳卒中などの心血管系イベントにどの程度関連しているかを中心に検討する」。

研究コホートは70~79歳の成人2,886名で、その生存状況と冠動脈疾患、脳卒中、うっ血性心不全にしぼった心血管系イベントについて追跡が行われた。
平均追跡年数は6.7年であった。

80%のコホートは足首-上腕血圧比が正常値(0.91±1.3)であった。
低値(≦0.9)は13%、高値(>1.3)は5%であった。
下肢動脈硬化は2%に認められた。

足首-上腕血圧比が1.0未満の低値あるいは1.4以上の高値に該当する場合、死亡率の上昇と関連があった。
足首-上腕血圧比が低い人、下肢動脈硬化が認められる人のイベント発生率は、すべてのエンドポイントに関して足首-上腕血圧比が正常な人より有意に高かった。
足首-上腕血圧比の低下、上昇および下肢動脈硬化に伴う冠動脈疾患のハザード比(HR)は、年齢、性別、人種、有病率の高い心血管疾患、糖尿病、主要な心血管系危険因子の調整後で、それぞれ1.4、1.5、1.7(すべてP<0.05)であった。
下肢動脈の硬化は、特に脳卒中(HR 2.1)およびうっ血性心不全(HR 2.4)のリスク上昇と関連した。

「高齢者では足首血圧の低下あるいは上昇が多くみられるが、そのような場合は心血管系イベントのリスクが高い」と著者らは結論する。
「下肢動脈が硬化した高齢者は、特に脳卒中、うっ血性心不全、心血管疾患による死亡のリスクが高い。今回のデータは、足首血圧からだけでも臨床的に非常に大きな情報が得られることを示している」。

Stroke. 2008;39:863-869.
Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

http://www.m3.com/news/news.jsp?pageFrom=m3.com&sourceType=SPECIALTY&articleId=69822&articleLang=ja

足に動脈硬化が疑われる症状あっても8割が放置--ネット調査
足の血管が細くなったりつまったりする閉塞(へいそく)性動脈硬化症(PAD)が疑われる症状があっても、8割以上の人は医療機関を受診せずに放置していることが、「ジョンソン・エンド・ジョンソン」(本社、東京都千代田区)のアンケートで分かった。

昨年12月、30-60代の男女800人を対象にインターネットで調査を実施。
「歩行中に足にしびれや痛みを感じて歩けなくなり、休むと解消する」というPADの典型的な症状を経験したことのある人は214人いたが、このうちPADを疑った人はわずか8人(3・7%)だった。
対処法は「安静にして様子を見る」が84人(39・3%)で最も多く、▽特に何もしない49人(22・9%)▽市販薬などで対処する16人(7・5%)--が続いた。「病院に行く」と回答したのは35人(16・4%)だった。

同社によると、国内のPAD患者は約600万-700万人。進行すると足の切断に至る恐れもあり、同社は「循環器科、血管外科などを受診することによる早期発見・治療が重要」と呼びかけている。
動脈硬化:足に症状、8割が放置-ネット調査
毎日新聞社 2008.3.25
版権 毎日新聞社

http://mainichi.jp/select/science/news/20080325ddm013100167000c.html

透析患者の心血管イベント予測に足首上腕血圧比が有用
心血管リスクの評価指標として、足首上腕血圧比(ABPI)のほか脈波伝搬速度(PWV)がしばしば用いられる。
日本人の透析患者を対象にした5年間の前向き研究の結果、動脈硬化による心・脳血管イベントに対する予測能は、ABPIの方が優れていることが明らかになった。
米国心臓協会・学術集会のポスターセッションで11月4日、名古屋共立病院循環器内科の青山徹氏が報告した。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/aha2007/200711/504669.html



冠動脈病変を疑う患者における両上腕の血圧左右差と Ankle-Brachial Pressure Index の臨床的有用性
目 的:
両上腕の血圧測定は臨床上実用的であるが,冠動脈病変を疑う患者においての臨床的有用性は明らかではない.冠動脈病変を疑う患者における両上腕の血圧左右差とankle-brachial pressure index(ABI)の臨床的有用性を検討した.
結 論:
両上腕の血圧左右差はしばしば冠動脈病変が疑われる患者にみられ,有意な冠動脈病変と末梢動脈病変を持つ患者において関連がある.このように,両上腕の血圧左右差は冠動脈病変と末梢動脈病変の評価の簡便な指標として有用である.
JC Original Article Abstract 505-1J
50-5;281-289 2007.11
http://www.jcc.gr.jp/green/abstractJ/505-1J.html


<コメント>
他の内科開業医の先生方もそうでしょうが、当院も動脈硬化測定装置なるものを導入しています。
導入して2年近くになります。
患者さんの経過をみていくとPWV(当院の装置ではCAVI)の値が確実に増加していく方がいる一方、変化がないか逆に減少する方がみえます。

血圧脈波検査装置 VaSera VS-1000
http://was.fukuda.co.jp/medical/products/catalog/vascular_screening/vs_1000.html 
増加する方にはEPA製剤を処方するのですが、従来数値で動脈硬化を評価する方法がなかっただけに、かえって説明にとまどってしまうことがしばしばあります。
スタチンを投与してコレステロールの数字だけで話をしている分にはラクだったのですが・・・。
PWV,CAVIといった数値より足首上腕血圧比(ABPI)の方が心血管イベントの評価に有用であるという報告は皮肉な結果でもあります。


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by esnoopy | 2008-03-26 00:02 | 循環器科

心血管イベント制御を念頭に置いた糖尿病治療

第43回欧州糖尿病学会(EASD)で「心血管イベント抑制」をテーマとしたサテライトシンポジウムが行われました。

「エビデンスを作る時代」から「実践する時代」へ  というチャーミングなサブタイトルがつけられています。
従来アカルボースなどのα-GI は欧米人では血糖降下作用などの効果が少ないといわれてきました。
しかし、MeRIA7の結果では心血管イベント抑制には有効という結果でした。
欧米人よりα-GI が有効と思われる日本ではよりよい効果が期待できそうです。

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EASD2007 サテライトシンポジウム
心血管イベント制御を念頭に置いた糖尿病治療
―「エビデンスを作る時代」から「実践する時代」へ―

糖尿病に合併する心血管疾患(CVD)の予防,また糖尿病の発症自体の予防を完璧に成し遂げる方法は確立していない。
しかし,そのヒントを示唆するエビデンスの蓄積は着実に進んでいる。
次なる段階は,そうしたエビデンスを日常臨床の場に応用・実践することであろう。

昨年オランダ・アムステルダムで開催された第43回欧州糖尿病学会(EASD)のサテライトシンポジウムにおいて,今や世界的な脅威となった糖尿病,CVDの現状とエビデンス,それらの制圧に向けた取り組みが紹介された。
ここではその概要を紹介する。


Rury Holman 氏(座長) 英国・Oxford大学糖尿病・内分泌代謝センター名誉顧問

エビデンスの蓄積が食後高血糖を治療ターゲットに
シンポジウム序盤では,ドイツ・Academic Hospital第三内科主任教授のEberhard Standl氏とスウェーデン・Karolinska大学心臓病学教授のLars Ryden氏より,高血糖とCVDリスクの関連,およびその事実を踏まえたガイドラインについて解説が行われた。

まずStandl氏は,空腹時血糖値(FPG)1mmol(約18mg/dL)の上昇により,60歳未満人口の虚血性心疾患死亡率は42%,脳卒中死亡率は36%も高まるとしたDanaeiらのデータ(2006)を提示。
高血糖がCVDリスクを大きく押し上げることを強調した。

現在,糖代謝異常を呈する人は急速に増加している。
Standl氏は,Ryden氏らが行ったGAMI研究(2004)から,急性心筋梗塞で入院した患者の 3 人に 1 人に糖尿病が,同じく 3 人に 1 人に耐糖能異常(IGT)が潜んでいたことを明らかにしたデータを紹介した。
CVD患者の多くが糖代謝異常を呈することを示すこのデータは,糖尿病の蔓延がCVD増加につながることを危惧させるものという。

では,具体的にはどのような対策を講じればよいのか。
EASDと欧州心臓学会(ESC)の合同ガイドラインには,エビデンスに基づく75項目の推奨事項が掲げられている。
そのなかでもRyden氏が「最重要ポイントの 1 つ」として挙げるのが,経口糖負荷試験(OGTT)による糖尿病およびIGTの早期発見である。
OGTTを冠動脈疾患有病者などには全例実施,それ以外の人々には後述するFINDRISCなどの質問票と組み合わせて適宜実施することは,費用対効果からみてもリーズナブルなやり方だと同氏は述べた。

なお,OGTTによる負荷後 2 時間血糖値がFPGよりも強力にCVDリスクと相関することは,「レベルA」のエビデンスに裏打ちされた最高ランクの推奨事項となっている。
実際,Ryden氏らが遂行したEuro Heart Surveyにおいて,食後高血糖是正作用に優れるアカルボースを中心とした薬物治療を受けた糖尿病新規発症者で,著明なイベント抑制効果が認められたことが,2007年のESC年次集会にて報告されている。
食後高血糖をターゲットとした治療は,現行のガイドラインではレベルC,クラスIIbの推奨にとどまるが,新たなエビデンスを考慮すれば「より高いランクの推奨がなされてしかるべきだ」とRyden氏は指摘した。


発展途上国では,糖尿病に対する意識向上が最重要課題


アカルボースによる食後高血糖改善のCVDに及ぼす影響
シンポジウム終盤に再びChiasson氏が登壇し,CVD一次予防を視野に入れた 2 型糖尿病治療について語った。

前述のように高血糖はCVD発症に寄与する最大の要因であるにもかかわらず,ほとんどの血糖降下薬には2型糖尿病患者に対するCVD抑制効果は認められていない。
そのなかで抑制エビデンスを有するのが,食後高血糖改善作用の高いアカルボースである。
Chiasson氏は,アカルボースを用いた 7 つのプラセボ対照試験のメタ解析・MeRIA7(Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose-7)の結果を提示し,アカルボース群では35%もの有意な全心血管イベント抑制効果が認められたことを紹介した()。
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なお,本シンポジウムの最後に,座長を務めた英国・Oxford大学糖尿病・内分泌代謝センター名誉顧問のRury Holman氏より, IGTを有するCVD既往患者におけるアカルボースのCVD二次予防効果を検討する大規模臨床試験・ACE(Acarbose Cardio-vascular Evaluation)が紹介された。予定追跡期間は最低 4 年。結果発表は2013年に予定されている。


出典 Medical Tribune2008.3.20
版権 メディカル・トリビューン社

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by esnoopy | 2008-03-25 00:05 | 糖尿病

女性の脱毛症

近当院を風邪で受診された40代の女性の話です。
風邪としての診察を終わった後に、「風邪とは関係ない話なんですが・・・」といって、髪の毛をいきなり後ろから前へかきあげました。
円形脱毛症というにはあまりにも大きな脱毛でした。
「ここ数週間で急に毛が抜けるようになって」とのことでした。
とりあえずフロジン液を処方し、今後の治療方針はまた考えましょうといって帰っていただきました。
そんな中、こんな記事が目にとまりました。

女性にも脱毛症は大問題
 

〔ニューヨーク〕女性の 3 分の 1 以上は生涯のうちで病的な脱毛を経験している。
より重要なのは,脱毛による精神的影響が医師により過小評価されていることである。
ブリティッシュコロンビア大学(UBC,カナダ・バンクーバー)とニューヨーク大学(ニューヨーク)に所属するJerry Shapiro博士は New England Journal of Medicine(2007; 357: 1620-1630)に総説を発表した。


前頭部は保たれるのが特徴
脱毛は瘢痕性と非瘢痕性に大別される。 
瘢痕性脱毛は円板状ループス,毛孔性扁平苔癬,禿髪性毛包炎などで生じるが,今回の総説の焦点は女性の非瘢痕性脱毛である。

女性型脱毛は女性の脱毛原因として最も多く,ほとんどは家族性で,思春期以後のいつの時点でも発症し,70歳以上の女性では38%が発症する。
女性型脱毛は頭皮の中央部に生じ,前髪は残る。また,後頭部より中心線上に多い。
一部の女性ではさらに他の型の脱毛が加わり,側頭部の頭髪も薄くなる。
前頭部の脱毛が目立つ女性の場合,中心線はモミの木のようになる。
このパターンは前頭部強調と呼ばれる。
また,側頭部の頭髪が薄くなる女性もいる。

女性型脱毛はしばしばアンドロゲン性脱毛と呼ばれるが,Shapiro博士は「このタイプの脱毛におけるアンドロゲンの役割は不明で,患者の多くは血中アンドロゲン値が正常である」と説明している。

男性型脱毛が女性に生じることもある。
このパターンでは頭頂部と前頭・側頭部の頭髪が薄くなる。
男性型脱毛の女性は高アンドロゲン血症と想定されることが多いが,実際には異なる。中等度?重度の脱毛女性109例の研究で生化学的高アンドロゲン血症が認められたのは42例(38.5%)で,このうち11例は臨床的多毛の証拠がなく,24例は希発月経・無月経の証拠がなかった。 


他疾患,薬剤,ストレスも要因
女性における脱毛のもう 1 つの大きな原因は休止期脱毛である。
その特徴は多数の成長期毛が突然休止期毛に移行することである。成長期毛の毛幹は皮下脂肪に深く固定されており,頭皮に 3 ~7 年とどまるのに対して,休止期毛は皮膚の表面にあり深く固定されていない。
正常な頭髪には定期的に 3 か月程度の休止期がある。成長期毛と休止期毛の比率は通常 9 対 1 であるが,休止期脱毛では 7 対 3 になる。
休止期脱毛の女性では24時間以内に300本以上の頭髪が抜けることもある。

Shapiro博士は「このタイプの脱毛は一般に重大な疾患などのストレス(手術,出産,急激な体重減少,栄養不良,高熱,出血など)またはホルモン障害(甲状腺機能不全など)から約 3 か月で発症する」と述べている。
休止期脱毛は30種類以上の薬剤の投与開始後にも報告されている。例えば,ヘパリン,インターフェロンα,isotretinoin,リチウム,テルビナフィン,チモロール,バルプロ酸,ワルファリンなどである。

休止期脱毛では原因が除去されれば約 6 か月以内に回復するが,一部の患者では長引くこともある。

抗がん薬は成長期脱毛を引き起こし,成長期毛が直ちに破壊されて脱落する。

その他の非瘢痕性脱毛の原因として円形脱毛がある。
これは自己免疫性と考えられ,時として頭髪全体の脱毛(全頭脱毛)ないしは全身の脱毛(汎発性脱毛)に至ることもある。

間違った手入れによる脱毛も
髪の手入れが脱毛の原因となることもある。
例えば,髪の自然な成長方向とは逆方向へのブラッシングやコーミング,パーマ剤,脱色剤,弛緩剤の使用,編み髪などである。

強迫性の抜き毛(抜毛狂)も脱毛の重要な原因である。
抜毛狂は他の精神疾患と関連していることがある。
さらに,細菌感染や頭部白癬も重要である。
決定的ではないが鉄欠乏の関与も示唆されている。

臨床では,脱毛の持続期間とパターンを記録しておく必要がある。
髪が抜け落ちるのは円形脱毛か休止期脱毛を示唆し,一方,髪が薄くなるのは女性型脱毛を示唆している。
髪が付け根から抜け落ちるか(休止期脱毛,女性型脱毛,円形脱毛を示唆),毛幹に沿って切れているか(髪の手入れによる脱毛,抜毛狂,頭部白癬の特徴)の識別も重要である。

髪の手入れについてと,まつげや眉毛,その他の体毛の脱落についても問診すべきである。
Shapiro博士は「脱毛の始まる 1 ~ 3 か月前に他疾患の既往,出産,手術,心理社会的ストレス,新しく服用し始めた薬剤があれば休止期脱毛が示唆される。
ニキビ,月経不順,多毛はアンドロゲン過剰による女性型脱毛が示唆される。
甲状腺機能亢進症や低下症の症状も評価すべきで,過去と現在の服薬は入念に見直すべきである。
厳格な菜食主義や月経過多の患者は鉄欠乏性貧血が関与している可能性がある」と述べている。

まず頭皮と頭髪を詳細に観察
臨床診察は 4 段階を踏むべきである。
まず,頭皮の炎症,鱗屑,紅斑を調べる。
次に,脱毛に伴う瘢痕を評価する。
非瘢痕性脱毛は毛包が開いている(小孔)のに対して,瘢痕性脱毛には小孔がない。
 
3 番目に,脱毛の分布と頭髪の密度を調べる。
4 番目に,毛幹の質すなわち,径,脆弱性,長さ,形状を調べる。髪の先端が鈍いなら,断毛が疑われる。
次第に細くなる先端は正常である。脱毛の活動性と重症度を評価するには引毛試験を行う。
60本くらいの髪をつかみ,根元から先端に向かって引いてみる。
6 本以上の髪が抜けると陽性で,脱毛は活動中である。

血液検査ではフェリチンと甲状腺刺激ホルモンを調べる。
アンドロゲン過剰であれば遊離テストステロンを評価すべきである。梅毒の危険因子があれば,この疾患を除外すべきである。

白癬が疑われるなら脱毛部の鱗屑を水酸化カリウム塗抹標本で菌糸を調べ,培養検査すべきである。
毛幹も採取して培養検査すべきである。
特定の皮膚糸状菌( Microsporum canis )があれば,ウッド灯で観察すると緑色の蛍光を発する。
Shapiro博士は「診断に疑問が残れば,頭皮からの 4 mmパンチ生検も有益である。
この検査は瘢痕性脱毛が疑われる患者では特に有益である」と述べている。


minoxidilの局所投与が効果的
治療の前に,一般に頭皮の中心線部分の写真を撮影し,その後の比較に用いるべきである。治療効果が現れるには 6 ~12か月を要する。

治療にはminoxidilの 2 %と 5 %の局所投与液が用いられる。
5 %液の優位性を示す客観的なデータはないが,Shapiro博士は臨床経験と患者の満足度に基づいてminoxidil 5 %液を好んで用いる。
1 年以内に有効性が明らかになれば,治療を無期限に続けることが多いという。

Minoxidilは妊婦や授乳中の母親には禁忌である。
同薬局所投与液の副作用は接触皮膚炎と対称性顔面多毛(女性の 7 %で頬と額に細毛が生える)で,5 %液で多く認められる。

最近,minoxidil 5 %フォームも発売されており,局所投与液よりも接触皮膚炎がはるかに少ない。

抗アンドロゲン薬と経口避妊薬も時として女性型脱毛の治療に用いられるが,それを支持する堅固なエビデンスはほとんどない。
同博士は「抗アンドロゲン薬は催奇性が知られているので,妊娠可能年齢の女性には経口避妊薬も同時に処方すべきである」と説明している。


頭髪移植も選択肢
脱毛治療の外科手術を求める女性は増加しつつある。
現在,頭髪移植は毛包単位で行われており,経験ある外科医が施行する自然な結果が得られる。
Shapiro博士は,この方法は費用がかかり,そのうえ頭皮のドナー部位に十分な頭髪密度が必要で,長期的アウトカムのデータはほとんどないと指摘している。
移植片脱落率はきわめて低いがゼロではない。
合併症は少ないが,感染,永続的な頭皮異常感覚,動静脈奇形がある。

移植後のminoxidil療法は多くの外科医により推奨されているが,この方法についての厳密な研究は行われていない。

患者のための脱毛情報は,北米頭髪研究学会(North American Hair Research Society)のウェブサイト(www.nahrs.org)で入手可能。

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by esnoopy | 2008-03-24 00:17 | その他

高齢虚血性大腸炎の重症化因子

第42回日本成人病(生活習慣病)学会での発表で勉強しました。

虚血性大腸炎

心血管系合併症や便秘は高齢患者の重症化因子に 
虚血性大腸炎は,動脈硬化に伴う血管攣縮や血栓・塞栓といった血管側因子,便秘による腸管運動異常に伴う腸管内腔圧上昇といった腸管側因子が相互に作用して
大腸粘膜血流障害を引き起こし,発病すると考えられている。
東京都で開かれた第42回日本成人病(生活習慣病)学会(会長=昭和大学豊洲
病院外科・熊谷一秀教授)では北里大学東病院消化器内科の春木聡美氏らが,
虚血性大腸炎症例の解析から「心血管系の全身合併症や便秘習慣を有する高齢者
は重症化する危険性が高く,発病や病状の進展に血管側因子と腸管側因子が関与
していると考えられる
」との見解を示した。

症状再発率に合併症などの有無は影響少ない 
春木氏らが解析対象としたのは,虚血性大腸炎441例(平均発病年齢51.5±
11.8歳)。
病型別内訳は一過性型425例,狭窄型16例で,平均発病年齢はそれぞれ
50.9±15.5歳と68.1±14.9歳であり,重症度がより高い狭窄型で平均発病年齢
が高い傾向が見られた。

これら解析症例のうち,心血管系全身疾患を合併していたのは130例。
合併症内訳(重複あり)は高血圧症87例,脂質異常症21例,糖尿病19例,虚血性
心疾患18例,不整脈13例,その他 4 例。

合併群では平均発病年齢63.2±12.4歳,狭窄型割合8.5%(11例)に対し,非合併
群では平均発病年齢46.6±14.5歳,狭窄型割合1.6%( 5 例)と非合併群でともに
低かった。

また,排便習慣では,便秘傾向があるものが221例存在し,このなかでの狭窄型割合
は5.9%(13例)と排便傾向がない182例での1.6%( 3 例)より高率となっていた。
これらから心血管系合併症や便秘を有する症例では重症化,高齢化することが確認
された。

一方,解析対象の4.8%(21例)で一過性型の再発が認められたが,再発率は心血管
系合併症を有する症例群5.4%,合併症のない症例群4.5%,便秘傾向の有無では
便秘傾向を有する症例群5.0%,便秘傾向のない症例群3.8%と,いずれのケースでも
有意差はなく,心血管系合併症や便秘の有無と再発との間に相関関係は認められな
かった。

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by esnoopy | 2008-03-21 00:14 | 消化器科

基礎研究者の壊滅が将来の医学界の崩壊に

展望   基礎研究者の壊滅が将来の医学界の崩壊に
現在の危機的状況を認識すべき

将来,基礎医学の教育や研究を支える人材の壊滅が現実味を帯びている。
現在,医学部では卒業後2年間の臨床研修必修化,モデルコアカリキュラム導入がいずれも実施され,大学外の臨床志向を求める医学生が増加している。
一方で,基礎医学領域においては生化学講座などの統廃合がなされ,Medical Doctor(MD)の大学院生やポスドクの人数はきわめて少数なのが現状。
日本生化学会医科生化学・分子生物学教育協議会委員長である日本医科大学生化学教室の西野武士教授は「医学は本来,基礎と臨床のそれぞれの専門科目のきっちりした習得のうえに立った統合のなかから,多様な創造が生み出されるが,基礎医学領域の教育的基盤が崩れている現状は近い将来,臨床領域の崩壊をも導くことになり,医学界全体の崩壊につながりかねない」と危機感を募らせている。
同教授に基礎医学領域で今,何が起こっているのか聞いた。


基礎医学研究者は1990年をピークに減少
西野教授によると,基礎医学に携わる研究者数は1980年代には増加していたが,90年ころをピークに現在まで減少の一途をたどっている。

日本生化学会の会員を対象とした調査を見ると,生化学または分子生物学を専攻している医学部または歯学部学生会員数は1989年の670人から2007年には201人と約3分の1にまで減少した(図1)
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クリックすると拡大します。

大学でも全国的に基礎医学に携わる研究者数の推移は同様の傾向にある。
日本を代表する某国立大学を例に取ると,1990年ころをピークに基礎医学研究者数は右肩下がりに顕著な減少が見られ,2007年における医学部卒業者のうち基礎医学に携わる研究を専攻していたのは1~2人であった。

同教授は現在の医学教育制度の問題点として,「基礎医学教育・研究の軽視や基礎医学研究者(特に医学部出身者)の減少,講義・実習時間数の減少や基礎医学講座の縮小,統合などによるリストラなどが挙げられる」と言う。


大学院の博士研究員がいない
こうした現状に対し,日本生化学会医科生化学の分子生物学教育協議会では前委員長である大阪大学微生物病研究所疾患糖鎖学の谷口直之教授が中心となり,「基礎医学教育・研究の危機」をテーマに,2006年10月に同協議会会員(44大学の教授51人)を対象にアンケートを行った。
西野教授は,アンケート結果から「学生の臨床志向,研究者減少,生化学講座の縮小など,基礎医学研究が着実に衰退に向かっている」と警告している。

アンケート内容を見ると,基礎医学教育・研究に対する危機について聞いたところ,「実感している」と答えたのは88%,「少し実感している」は12%で,「あまり感じていない」との回答はなしであった。
その理由(複数回答)は,「学生の臨床志向」と「研究者の減少」がそれぞれ60~70%,「生化学講座の縮小・統合」と「予算面・資金面」がそれぞれ約40%,「教育面での縮小」が約30%などであった。
生化学講座の統合・縮小が「実施されている」との回答は25%,「計画中」との回答は18%であった。

また,基礎医学研究におけるMD研究者の必要性について聞くと,存在が「必須」と答えたのが49%,「あれば望ましい」が47%と,多くが必要性を認識していた。
基礎と臨床の医学が統合されている全国共用試験(CBT)で基礎医学を独立させる考え方については,「賛成」37%,「反対」25%などであった。

ところが,臨床医学領域の所属を除いた大学院生,博士研究員,MD研究者の在籍数を見ると,大学院生では在籍数が「1人」の回答が23%と最も多く,次いで「0人」21%,「2人」20%,「3人」または「4人」それぞれ10%,「5人」8%,「8人以上」4%で,平均2.7人であった。
大学院生の在籍数のうちMD数については,「0人」と答えたのが60%と過半数を占めており,「1人」16%,「2人」14%,「7人」または「8人」はそれぞれ回答なしなどで,平均0.9人であった(図2)。

博士研究員の在籍数でも,「0人」の回答が80%(平均0.7人),「1人」6%など,博士研究員在籍数に含まれるMD研究者数も「0人」が86%(同0.2人),「1人」6%などときわめて少数であった。

また,モデルコアカリキュラムでbiologyなど語尾に「-ology」が付く科目を廃し,臨床志向の基礎医学が重視されている現状については,「まず科学者を育てる視点から基礎医学を位置付けるべき」との回答は約40%,「『-ology』を教えることが重要」は約35%であった(図3)。

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臨床研究の進歩に大きな弊害
「基礎医学教育・研究の危機」に対する打開策(複数回答)で半数以上得られた回答は,「臨床研修制度を改善し基礎系大学院に入学しやすくする」(約70%),「総合科学技術会議・日本学術会議などから基礎医学重視の政策提言」(約65%),「各教員が魅力ある教育を行う」,「各学会が連携して文部科学省に予算を含めて基礎医学の重視を訴える」(それぞれ約55%)などであった。

このような,基礎医学研究の戦略的プログラムの必要性から,同協議会では,MD-PhDコースに特別進学プログラムを設置するなどの制度改革や基礎医学重視の政策など,トップダウンの実効的な提言・改革を推進していくとしている。

西野教授は「現在の医学教育は,臨床医を養成するためのプログラムを先行している現状にあることから,基礎医学にかかわる研究者が,近い将来には皆無になってしまう恐れがある。
さらには,臨床研究の基盤の壊滅にもつながり,ひいては臨床研究の進歩への大きな弊害になることが考えられる」と危惧している。


プラス選択で医学研究発展を 
ただし,アンケート項目のモデルコアカリキュラムで廃止が検討されている-ologyについて,西野教授は「なぜ廃止という二者択一のマイナス選択になるのか,基礎と臨床の両方,さらにこれらを融合させた科目などプラスの選択があってもよいのではないか」と疑問を呈しており,「-ologyは医学研究では分子レベルに応用した段階であり,さらに分子レベルをさまざまな体系で複雑に組み合わせて統合して初めて創造性を構築することになる。
その過程が医学研究全体の発展につながる。
きちんとした生化学・分子生物学などの基盤が臨床研究の進展に果たす役割は大きい」と強調する。

さらに,研究者が創造性を見出すためには,さまざまな研究分野の専門家(スペシャリスト)から学ばなければならない。
「医学部出身のスペシャリストが存在しなくなると,学ぶ側は基礎医学を軽視し結果的に基礎学力が乏しくなることで創造性が衰弱してしまい,模倣の研究を繰り返すことになる。ひいては臨床応用の幅を狭めてしまうのではなかろうか」(同教授) 

同教授が米国のメディカルスクール(医学部)に留学していたときは医学部としての教育だけでなく,理学部や薬学部などのスペシャリストからも教育を受けていたという。

こうした医学研究にかかわる多様な専門分野を学ぶことができるという教育基盤を,わが国で整備できるのかというと現実的には難しい。

同教授は「現在,医療崩壊が指摘されているが,問題が実感されてから対策を講じていくのでは間に合わないし,まさに今は危険な泥船に乗っているようなものである。
基礎医学領域の研究者がほとんどいないという現実は,10~20年後に医学界自体の衰退という第二の医療崩壊に向かっている」としており,「対策を考えることは早急な課題であるが,まずは現在の医学界の危機的状況を認識してもらうことが第一歩ではないか」と主張した。
Medical Tribune 2008.3.13
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シャガール  「捕らわれのクロエ」  リトグラフ
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<コメント>
先生方は基礎医学教室の出身学部をみられたことがありますか。
以前からもそうだったんでしょうが、最近では特に医学部出身者が減っているようです。
原因としては、臨床研修必修化などによる臨床医育成志向が根底にあるのは間違いないところです。
現場を知らない役人が臨床現場だけでなく、基礎分野の生態系を見事に荒廃させてくれています。
医学研究は総合大学も単科医科大学も余り変わりない研究体制のような気がします。
文中の、米国では学部を超えた相乗りの研究云々とありましたが学部間の横断的研究を国内では余り聞かないのが残念です。
最近、早稲田大学と東京女子医科大学の共同研究の話題もありますが、おおいに学部の垣根を越えた研究をしていただきたいものです。

基礎医学研究者の減少が国内だけなのか、世界的な傾向なのか是非知りたいところです。
国内だけの問題とすれば政府は医師偏在(これも愚策が原因)といった問題でけでなく、この問題にも早急に手をうつ必要があります。

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ガムをかんで体重が激減

ソルビトールにより小腸吸収が低下
ワシントン〕 フンボルト大学シャリテ病院(ベルリン)消化器病学のJugen Bauditz博士らは,チューイングガムや菓子などの無糖食品中に広く用いられている甘味料ソルビトールは緩下作用を有し,小腸における吸収を低下させるため過剰摂取には注意が必要と BMJ(2008; 336: 96-97)で警告を発した。

体重が約20%減少
この助言は,慢性下痢,腹痛,体重の激減を伴う 2 例を検討した結果行われた。
広範な検査が実施されたものの,最終的な診断は食習慣の詳細な分析の後に確立された。
問診の結果,2 例とも大量のシュガーレスガムと菓子を摂取していたことがわかった。
 
1 例目(21歳女性)は,大量のシュガーレスガムをかんでおり,ソルビトール( 1 枚のチューイングガムに1.25gを含有)の 1 日の摂取量が18~20gにのぼった。
2 例目(46歳男性)では,毎日20枚のシュガーレスガムをかんで200gの菓子を食べており,両者で30gのソルビトールを摂取していた。

2 例ともソルビトールを含有しない食品を食べるようになると,下痢は軽減し,正常な便通が再開するとともに体重が増加した。

Bauditz博士らは「予想される副作用は,通常はソルビトール含有食品に記されている細かい注意書きにのみ書かれているため,消費者はその緩下作用に気付かず,また自己の胃腸障害との関連性を認識できずにいる恐れがある」と述べている。

結論として,同博士らは「これらの症例は,ソルビトール摂取が慢性的な下痢と機能的な胃腸の不快感を引き起こすだけでなく,意図しない大幅な体重の減少(通常の体重から約20%の減少)の原因となりうることを実証している」と述べている。
このように,説明のつかない体重減少の研究には,ソルビトール含有食品に関する詳細な食事歴を含むべきである。

Medical Tribune  2008.2.21
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五十嵐晴徳 日本画10号「鯉」
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<関連サイト>
シュガーレスガムのかみ過ぎは重度の体重減少を招く
http://health.yahoo.co.jp/news/detail/?idx0=w14080117
独身者やガムをかむ人は肥満になりにくい
http://health.yahoo.co.jp/news/detail/index.html?idx0=w02071104
高齢者の便秘の治療に安価なソルビトールを推奨したい
http://www.e-clinician.net/vol39/no412/pdf/recently_412.pdf

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