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アレンドロネート長期使用が大腿骨骨折に関与?

骨粗鬆症の多くはビスホスホネート製剤投与という内科的治療によってなされているのが現状です。
そんな中、ビスホスホネート製剤の長期投与に問題があるということもわかってきました。
長期使用患者に特徴的なX線画像
ビスホスホネート製剤アレンドロネートを長期投与されていた閉経女性で、大腿骨骨折を起こした患者について分析した結果、アレンドロネートの長期投与と非定型の低エネルギー損傷(立位またはそれよりも低い体位からの転倒)による大腿骨骨折の間に関係が存在することが示唆された。
米国Weill Cornell医科大学のBrett A. Lenart氏らの報告で、詳細はNEJM誌2008年3月20日号に掲載された。

ビスホスホネートを用いた骨粗鬆症治療の長期的な安全性に疑問を唱える声がある。
これまでに、2件の症例集積がビスホスホネート長期使用と非定型の低エネルギー損傷による骨折との関係を示唆していた。
骨折した患者の骨生検の結果は、アレンドロネートの長期投与を受けていた患者では骨代謝が著しく抑制されていることを示した。
骨折の治癒には時間を要し、回復が見られないケースもあった。

ビスホスホネートは骨代謝を抑制するため、骨の中に微小なダメージの蓄積を引き起こす可能性はあるが、ビスホスホネート使用者の骨に微小損傷の蓄積が見られるという報告はなかった。

著者らは、ビスホスホネートの長期投与が骨の強度を変えるのではないかと考え、アレンドロネートの長期投与を受けていて、非定型の低エネルギー損傷による骨折を起こした閉経女性15人について分析した。
アレンドロネート投与期間の平均は5.4年。全員が大腿骨転子部または近位骨幹部の骨折だった。

閉経女性の大腿骨転子部または近位骨幹部の骨折は比較的まれで、著者らの病院を訪れる骨粗鬆症性大腿骨頸部骨折の女性患者の6%を占めるに過ぎない。
また、低エネルギー損傷による大腿骨転子部または近位骨幹部の骨折で受診した患者の37%はビスホスホネートを使用していたという。

分析の対象となった15人の患者のうち、10人に特徴的なX線画像が見られた。
横方向または斜め(30度以下)の単純な骨折で、皮質骨が壊れていた。
また、近位大腿骨骨幹の皮質が広範に肥厚していた。皮質の肥厚は対側にも見られた。

これらの特徴を示す10人では、アレンドロネート使用期間の平均は7.3年だった。
ところが、X線画像にこうした特徴が見られなかった残りの5人の患者の平均使用期間は2.8年だった(P<0.001)。15人の中に椎骨骨折歴のある患者はいなかった。

なお、骨折治療中にビタミンD、副甲状腺ホルモンレベルと、骨密度の測定を行わなかったため、代謝性骨疾患の有無については不明だ。

「今後、前向き研究などによる確認が必要だが、今回得られたデータは、アレンドロネートの使用と低エネルギー損傷による大腿骨骨折の関係を示唆するエビデンスを追加した」と著者らは述べている。

原題は「Atypical Fractures of the Femoral Diaphysis in Postmenopausal Women Taking Alendronate」。

アレンドロネート長期使用が大腿骨骨折に関与?
長期使用患者に特徴的なX線画像
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/nejm/200804/506323.html
出典 日経メディカル オンライン 2008. 4. 29
版権 日経BP社


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<参考サイト>
理解を深めよう更年期障害
http://www.page.sannet.ne.jp/yoshiki-s/part2.html
骨粗鬆症
http://minds.jcqhc.or.jp/G0000129_0038.html
大腿骨頚部/転子部骨折 薬物療法は予防に有効か
http://minds.jcqhc.or.jp/G0000042_0035.html
アレンドロネートの骨折抑制効果(FIT試験)
http://fosamac.jp/secure/related_data/fit.html
骨粗鬆症治療薬アレンドロネート
http://www.banyu.co.jp/content/corporate/newsroom/web_pressroom/product_information/alendronate.html
骨密度改善効果が10年間持続
骨粗鬆症治療薬アレンドロネートを用いた臨床試験の結果が
New England Journal of Medicineに掲載
http://medical.teijin-pharma.co.jp/top/top/WhatsNew/pdf/BNT0404.pdf

他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
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by esnoopy | 2008-05-08 00:16 | その他

ビスホスホネートと顎骨壊死

ごく最近、インプラントを予定している患者さんが歯医者さんに当院で処方しているビスホスホネートを中止するように言われたということで来院されました。
特に文書はなく口頭での指示でした。
自由診療のために保険診療を一方的に中止するように口頭で患者に指示する。
しっくりしませんが何を説明しても時間の無駄のような雰囲気でした。
こちらとしては何も言わずに結果的に骨粗鬆症の治療打ち切りの形になりました。
インプラントは長期間にわたります。
ビスホスホネート打ち切りによる骨粗鬆症の進行について、歯科医が責任をとるわけでもありません。

今後同じようなケースが先生方にも発生すると思います。
抜歯の場合にも歯科側で主治医に断りなくビスホスホネートの一方的な打ち切りが出て来そうです。
同じようなことが抗血小板剤や抗凝固剤についても起こっています。

ビスホスホネート:歯科処置に関連した顎骨壊死に注意
北村 正樹=慈恵医大病院薬剤部

2007年1月中旬以降、ビスホスホネート(BP)系薬剤を製造・販売する製薬会社から、歯科処置に関連した顎骨壊死・顎骨骨髄炎の副作用に関する注意喚起文書が、医療機関や薬局に配布されている。
これに先立つ2006年10月には、厚生労働省医薬食品局安全対策課が製薬企業に添付文書の改訂を指示しており、各BP系薬剤の添付文書には、顎骨壊死に関する注意が追記されている。

BP系薬剤では、従来から主な副作用として消化器症状(経口剤)や発熱(注射剤)が知られていたが、近年、BP系薬剤投与との関連性が疑われる重篤な顎骨壊死・顎骨骨髄炎が報告されている。
これらの副作用症例の多くは、抜歯などの侵襲的歯科処置や局所感染に関連して発現しており、抜歯した場合にはその部位の付近で発現することが明らかになっている。

このことから、配布されている文書および添付文書では、歯科または口腔外科で治療する際の注意点として、
(1)歯科処置の前にBP系薬剤が投与されていないかを確認すること、
(2)投与している場合には、侵襲的歯科処置をできるだけ避けるか、患者の状態とリスク因子を十分考慮し判断すること、
(3)口腔内を清潔に保つように指導すること
―― などが記載されている。

BP系薬剤は、長期の臨床試験で骨粗鬆症に対する有用性が認められており、現在国内外の骨粗鬆症ガイドラインでは第1選択薬として位置付けられている。
また、癌領域においても、悪性腫瘍における高カルシウム血症や固形癌の骨転移、多発性骨髄炎などで有用性が認められ、ガイドライン上では癌の支持療法薬として積極的な使用が推奨される薬剤でもある。
このほかにも、骨パジェット病、小児骨形成不全といった骨代謝異常疾患でも有用性が報告されている。

現在、BP系薬剤は、主に骨粗鬆症の適応を有する経口剤として3成分、悪性腫瘍における高カルシウム血症に適応を有する注射剤として4成分が臨床使用されている。


主なビスホスホネート製剤(カッコ内は主な商品名)

【経口剤】
 エチドロン酸二ナトリウム(ダイドロネル)
 アレンドロン酸ナトリウム水和物(フォサマック、ボナロン)
 リセドロン酸ナトリウム水和物(アクトネル、ベネット) 

【注射剤】
 パミドロン酸二ナトリウム(アレディア)
 アレンドロン酸ナトリウム水和物(オンクラスト、テイロック)
 インカドロン酸二ナトリウム水和物(ビスフォナール)
 ゾレドロン酸水和物(ゾメタ)

これまで顎骨壊死は、重金属・リン・放射線への曝露、凝血障害、循環器系障害、慢性的な免疫抑制状態の患者などで報告例があり、近年は主に放射線骨壊死として報告されてきた。
しかし最近になって、米国口腔外科学会などで、BP系薬剤投与との関連が疑われる症例が散見されるようになっている。

現時点で、BP系薬剤による顎骨壊死については、発症機序、予防法、対処法などは明らかになっていない。
今のところ癌患者に投与された注射剤で多く報告され、報告症例から顎骨壊死・顎骨骨髄炎のリスク因子として、悪性腫瘍、化学療法、コルチコステロイド治療、放射線療法、口腔の不衛生、侵襲的歯科処置(抜歯、インプラントなど)が考えられている。

今後、骨粗鬆症や癌の治療でBP系薬剤を処方する場合には、歯科処置の有無を確認し、必要に応じて歯科医・歯科口腔外科医と連携をとるとともに、投与する患者には口腔内を清潔に保つように指導する必要があるだろう。

ビスホスホネート:歯科処置に関連した顎骨壊死に注意
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/200801/505413.html

出典 日経メディカル オンライン 2008. 4. 29
版権 日経BP社


<参考ブログ>
抜歯,歯周手術時の抗血栓療法 その1(1/2)
http://blog.m3.com/reed/20080310/1
抜歯,歯周手術時の抗血栓療法 その2(2/2)
http://blog.m3.com/reed/20080311

他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
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by esnoopy | 2008-05-01 00:14 | 骨粗鬆症