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上部消化管疾患 (世界の権威に聞く)

Medical Tribune誌の特集号で、ピロリ菌の発見者であるMarshall先生へのインタビューで勉強しました。

Barry Marshall先生の紹介
西オーストラリア大学微生物学教授,同大学Marshall感染症研究・研修センター所長
1951年,オーストラリア生まれ。
Helicobacter pyloriの発見により,元王立パース病院の病理学者Robin Warren博士とともに2005年度のノーベル生理学・医学賞を受賞。
自ら菌を飲んで,H. pyloriと胃潰瘍の因果関係を実証したエピソードが話題となった。大の親日家で,日本との共同研究にも力を入れている。


H. pyloriの発見とH. pylori 除菌治療の導入は消化器疾患の臨床に大きな改革をもたらした。
潰瘍予防・治療への貢献から胃がん予防の可能性までその期待は大きい。
2005年のノーベル生理学・医学賞受賞後,「世界中の人たちに医学研究の魅力を伝えていけるという受賞者の特権を楽しんでいる」と語る西オーストラリア大学のBarry Marshall教授に,除菌の現状と研究の今後について聞いた。


H.pylori発見により上部消化管疾患の概念や診療方針は大きく変貌しました。
H.pylori除菌治療に対する医師の認識の変化についてどう思われますか。
H.pylori除菌治療の受け入れは徐々に進んできました。
特にH.pylori感染率の高い国では受け入れに慎重な姿勢が取られてきたのですが,それはよいことだったと思います。
例えば,H.pylori陽性者の比率が高い国で全員に除菌治療を行うことになれば,医師の負担や医療費の増大などさまざまな問題が生じると想定されたからです。
少しずつH.pylori除菌療法が受け入れられて,世界的に浸透してきたのはたいへんよいことだと思います。


H.pylori陽性なら除菌すべき
すべての感染者を除菌すべきなのでしょうか。 H.pylori感染者の 9 割には潰瘍が見られず,日本では保険診療外となっていますが,このような感染者の除菌についてどう考えられますか。
私はH.pylori陽性であれば除菌すべきだと考えます。
オーストラリアでもつい最近まで症状のない患者への除菌治療は保険診療外とされていましたが,医師は除菌の重要性を認識していましたから,患者にも行政にも重要性を働きかけてきました。
その結果,今もH.pylori除菌が義務付けられているわけではありませんが,多くの患者が除菌治療を受けるようになっています。
10代以降であればH.pylori検査をして対処するのがよいと思います。


クラリスロマイシンへの耐性菌の出現などで,H.pyloriの除菌成功率は70%程度にまで低下しています。
除菌の効率を上げるにはどうしたらよいのでしょうか。

確かに,H.pylori除菌法として広く用いられてきたプロトンポンプ阻害薬(PPI)+アモキシシリン+クラリスロマイシンの 3 剤併用療法では,以前ほどの除菌効果が得られなくなっており,新しい除菌法の模索が続けられています。
しかし,
この 3 剤併用療法でもPPIや抗菌薬を増量したり,通常は 7 日間の除菌治療期間を10日間に延長するといったわずかな調整で,除菌率を80?90%まで回復させることが可能です。このように,最初の除菌法が失敗しても,わずかに異なる治療選択肢が 3 〜4 種類は存在します。
除菌治療後には呼気検査などで除菌効果を正しく把握し,失敗であれば次の除菌法を行うようにするのが肝心です。


除菌にはデメリットを超えるメリットあり
日本人はH.pylori感染率が高く,胃がんも多いのですが,胃がん予防のために除菌をしたほうがよいのでしょうか。
除菌はすべきだと思います。
H.pylori除菌の胃がん予防効果を証明するために臨床試験を行うことはできませんが,日本には大勢のH.pylori陽性者がいますから,例えば80歳以上の高齢者のみで除菌治療を徹底するところから始めて,半年〜1 年ごとに対象年齢を 5 歳ずつ下げていく方法でH.pylori除菌を普及させていけば,5 年後には日本の胃がん発症率は下がり始めるはずです。

結果が出るまでにある程度の時間は必要ですが,除菌療法の成果は必ず現れると思います。
胃がんが減少すれば内視鏡検査の施行数も減少するでしょうし,除菌療法の費用を考えても,結果的には医療費の削減につながるのではないでしょうか。


除菌によるメリットとデメリットについてはどのように考えられていますか。
除菌のデメリットがやや強調されすぎているように感じます。
確かに薬剤耐性の問題はあり,H.pyloriだけでなく他の細菌にもクラリスロマイシン耐性菌が増える危険性が指摘されていますし,抗菌薬による副作用も除菌のデメリットと言えます。
ただし,長年の除菌治療経験から,いったん除菌に成功した患者は,その後H.pylori陽性に転じることなく大きな健康メリットを受けられることは明らかです。
除菌にはデメリットを超えるメリットがあると考えます。

無毒化H.pyloriを利用した経口ワクチン
先生が取り組んでおられるH.pyloriを利用したワクチン開発の現状と実用化のめどについてお話しいただけますか。
私が進めているのは,H.pylori感染予防のためのワクチン開発ではなく,H.pyloriを種々のワクチンのドラッグデリバリーシステム(DDS)として利用するという新しい概念のワクチン研究です。
無毒化したH.pyloriに,例えばインフルエンザウイルスの遺伝子を導入して胃内に運ばせ,H.pyloriが胃内で数週間生息している間に,インフルエンザに対する免疫を獲得させるというものです。
この研究が完成すれば,いわゆるプロバイオティクスのような働きのH.pyloriができ,インフルエンザだけでなく種々のワクチンを経口的に接種できるようになります。

既にH.pyloriの無毒化とワクチン遺伝子の導入は可能であり,現在は動物実験で種々の遺伝子の検討を進めているところです。
今後はできるだけ早い時期にボランティアによるヒトへの検討に入りたいと考えています。
実用化までには10年以上かかるかもしれませんが,このワクチンが実現すれば,スーパーマーケットでインフルエンザの予防ワクチンを購入できる日がやってくるかもしれません。
また,黄熱病やマラリアなどさまざまなタイプのワクチンに応用できますから,使い捨て針や消毒,冷蔵の必要がなくなり,アフリカなどの貧しい国々でも広くワクチン接種が可能になるでしょう。素晴らしいブレークスルーになるはずです。


最近のH.pylori研究で注目されているものがありましたら教えてください。
第 1 に免疫学的研究です。
私自身のワクチン研究もそうですが,H.pyloriに対するワクチンの研究に興味を持っています。
また,日本で進められているH.pylori毒素についての研究も非常に重要なものです。


今後,H.pylori研究はどのような方向に進んでいくのでしょうか。
まず,数年以内に胃がんの発症機序が解明されるだろうと思います。
また,10年程度の時間が必要かもしれませんが,H.pyloriの研究を介して腸内免疫機構が解明されていくことでしょう。
それによりH.pyloriを利用した免疫疾患や食物アレルギーのコントロール,さらにはさまざまな疾患に対するワクチン接種が可能になると思っています。


Comment
除菌の普及で胃がんはマイナー疾患に

北海道大学大学院消化器内科学教授 浅香 正博
ノーベル賞受賞以来,精力的に講演やマスコミ出演をこなしているMarshallは目立っていますが, Warrenはほとんどマスコミにも出演せず地味な生活を保っているようです。
H.pyloriの発見はまさに動と静の全く性格の異なる 2 人が出会ったことによりなされた世紀の偉業です。
当時,世界中で最も胃炎の標本を見ていたであろう大勢の日本人病理学者はだれもH.pyloriに気が付かず,ノーベル賞を取る機会を逃したと言えます。

1990年に世界消化器病会議で胃炎の原因としてH.pyloriが認定され,94年には米国立衛生研究所(NIH)が胃・十二指腸潰瘍でH.pylori陽性なら除菌するよう勧告を出しましたが,日本の厚生省は反応が鈍かったですね。
われわれが日本ヘリコバクター学会を設立し,H.pylori診断・治療のガイドラインを作成したりして行政に働きかけ,2000年にようやくわが国でも胃・十二指腸潰瘍に対して除菌が保険適用になりました。

除菌によって 9 割以上の患者は維持療法なしでも潰瘍を再発しなくなります。
クラリスロマイシン耐性菌のため除菌治療に失敗することもありますが,そうした患者でも昨年新たに保険適用が認められたメトロニダゾールを使用した二次除菌を行え ば 8 〜9 割で成功します。
原因療法である除菌治療が進むにつれて,わが国の胃潰瘍や十二指腸潰瘍は確かに減ってきていると思います。

日本消化器病学会と日本ヘリコバクター学会は合同で,「ヘリコバクター感染症」に対して保険で除菌治療が受けられるよう,厚生労働省と交渉を始めています。
除菌治療自体は安価ですし,陽性者のうち希望者全員に除菌を行ってもトータルで考えれば医療費の削減につながると思います。
例えば,20歳の成人を迎えたときに全員がH.pylori検査を受け陽性だったら除菌するシステムを導入すれば,数十年後には日本では胃がんがほとんどなくなるでしょう。

われわれが最大のテーマとして取り組んできた胃がん抑制の研究がまとまり,今夏前に発表されますが,かなりのインパクトを与えると思います。除菌治療が普及した暁にはわが国でも胃がんはマイナーな疾患となっているでしょう。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41141141&year=2008
出典 Medical Tribune 2008.4.3(創刊40周年記念特集号)
版権 メディカル・トリビューン社


<番外編>
「医学英検」を創設・日本医学英語教育学会
日本医学英語教育学会は、医療現場での英語の運用能力を評価する「医学英語検定」を創設した。
13日に初の試験を実施する。
英語を使った診療や、国際的に医療技術を伝えられる医師・通訳者などの育成が狙い。
初回は3、4級の試験を東京や兵庫などの会場で実施し、医学部生や通訳者ら約660人が受験する予定だ。
3級は筆記とリスニング試験、4級は筆記試験で判定する。
日経新聞•夕刊 2008.4.4
http://www.nikkei.co.jp/news/main/20080404AT1G0302D04042008.html

<コメント>
「日本医学英語教育学会」・・・そんな学会があったんですね。

他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/(循環器科関係の専門的な内容)
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by esnoopy | 2008-04-17 00:09 | 消化器科

胃がんの腹腔鏡下手術

王監督も受けた高度な手術。
患者の負担が軽く回復も早い。


減る傾向にあるといわれながら、年間1万人が新たに患者になっている胃がん。
発見が早ければ口から入れた内視鏡で切除できるが、それが無理なら手術が
検討される。
手術といえばお腹を20センチも開ける開腹手術が一般的だったが、ソフトバンク・
王貞治監督の手術で注目された腹腔鏡下手術も徐々に普及している。

もともと診断用具であった腹腔鏡が手術に初めて用いられたのは1990年。
胆石による胆嚢摘出に際してだが、翌年には慶應大学外科の故大上正裕医師が
世界に先駆けて胃切除に導入。
以来、20年近い歴史があり、先端を行く医師たちは高度な技術を駆使して優れた
手術を行っている。

「腹腔鏡下手術は、腹部に4~5カ所開けた切開口(穴)から手術用具を挿入し、
これを駆使して行う手術です。
一つの穴から入れた内視鏡を通して内部をモニターに映し出し、別の切開口から
挿入した特殊なメスで、がんのできている胃壁の部分または胃全体を切除し、
転移が想定されるリンパ節もはがしとります」
と手法を説くのは、王監督の手術を執刀した藤田保健衛生大学病院消化器外科の
宇山一朗教授。
食道と胃の上部消化管を専門とし、胃がんの腹腔鏡下手術だけで既に600例ほどを
実施。
上部消化管に対する鏡視下手術の国際的権威だ。

「当院の胃がん手術件数は年間約180例で、うち開腹手術は20例前後、残りが
腹腔鏡下手術です。
ガイドラインでは、その対象を早期がんと一部の進行がんと規定していますが、
腹腔鏡下手術で取りきれないものは開腹しても取れない。
そういう場合こそ軽負担に意味があるでしょう。
術前に化学療法を行って効果を確認した後で腹腔鏡下手術にかかるなど、個別に
判断して治療方針を立てています」

近県からの患者が中心だが、進行胃がんにも対処することを知った患者が遠方からも
やってくるという。

患者にとってのこの手術の利点は、身体負担が軽く、早期回復が望めること。
手術所要時間は通常3~6時間かかるが(開腹手術の1.5倍ほど)、翌日には自力歩行
が可能だ。

「医師にとっては内視鏡を用いるので肉眼では見えない鮮明な拡大視が得られることが
利点。
確実性の高い切除には欠かせない特徴です。
他分野の医師の声として、遠隔操作ゆえに執刀医の触感が鈍るという懸念もありますが、
経験を積むことで触感も磨かれます」

また、腹腔鏡下手術に適さないのは、がんが大きすぎる場合や重い心臓病などがある人。
この手法では、手術を容易にするため腹腔内にガスを注入して膨らませるので、心臓に
負担がかかるからだ。

使い捨て器具類が多く、病院側の出費がかさむのも欠点だろう。
消耗機器類代の十分な上乗せも医師の技術料もない一方、診療点数は胃がん手術
として一律に設定されているのだ。

なお、胃全摘をした後は、10キロ前後体重が落ちてなかなか戻らず、このことが患者
を再発の不安に陥らせたりするという。

「ものは考えようで、術後は肥満や生活習慣病が遠のきます。
特に男性は肥満と無縁の体形の人でも、内臓脂肪を溜め込んでいますが、これも
軽減します」

この手術の執刀医選びだが、身近な施設で受けたいという考えは時に、医者余りと
それゆえの熟練不足をもたらす。
未熟な手術を避ける意味からも、症例数の多い執刀医に患者を集中させるエ夫が
必要だろう。

週刊文春 2008.1.17
版権 文芸春秋社

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http://page15.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/t60928971

腹腔鏡下胃がん・大腸がん手術ってどんな手術?
http://www.toyota-kai.or.jp/information/front/08.html

腹腔鏡下手術について
http://www.city.tsugaru.aomori.jp/seijinbyou/abdominal_cavity.html
腹腔鏡による胃がん・大腸がん手術について
従来行われてきた開腹による胃がんや大腸がん手術は、現在も広く一般的に
行われております。
しかしながらこれらの方法では、おなかに約25から30cm にわたる皮膚切開が
必要で、手術は成功しても腸閉塞症などの術後後遺症で苦しむ人も少なくありません。
そこで最近では、胆石症の手術などに使われる腹腔鏡を用いた手術が胃がんや
大腸がん手術にも応用され、より小さい傷口で手術が可能になりました。
この様な新しい治療により次のような利点がもたらされると期待されています。
(1)術後の腸の動きの回復が早く、早期に食事が摂れる。
(2)痛みが少ないため翌日から歩行可能である。そのため肺炎などの合併症が少ない。
(3)手術中の出血量が少ない。
(4)傷口が小さいため術後の腸閉塞(イレウス)などの発生頻度が少ない。
(5)体への負担が少なく、手術後の回復が早く、入院期間が短くて済む。

早期胃癌だが手術が必要と言われた方へ
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/surgery2/laparo_m/1_top.html

腹腔鏡胃がん手術
http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/surg2/www/cancer/i/souki/index.html

早期胃癌に対する腹腔鏡下手術(1)
http://www.nagahama.jrc.or.jp/sinryouka/geka/laparo4.htm

胃がん 回復早い腹腔鏡手術
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/jitsuryoku/20060807ik09.htm

治療:腹腔鏡下胃切除術
http://www.onaka-kenko.com/earlydetection/digestive-organ/stomach-cancer/sc_043.html

胃癌に対する腹腔鏡補助下手術
http://www.academic-surgery.jp/clinic_02_01_06.html

胃がんに対する鏡視下手術の成績と実績
http://www.city-hosp.naka.hiroshima.jp/k-net/k08/8-01-1.pdf

腹腔鏡下胃癌・大腸癌手術に対するマルチスライスCTによる手術支援
http://www.jsrtkinki.jp/bukai/item/df214aeb0f/78.pdf

腹腔鏡下胃切除
http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/stomach/treatment_05.html
2004年版の胃がん治療ガイドラインでは、胃がんの腹腔鏡手術はステージIの胃がんへの臨床研究として行うべき治療として位置づけられています。

当科で行っている腹腔鏡下胃手術と臨床試験
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/surgery2/laparo_m/5_bunsho.html

他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
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by esnoopy | 2008-01-28 00:05 | 消化器科

胃がん術前化学療法

胃がんなどの固形がんには化学療法は効かないという認識を消化器科門外漢
としては考えていました。
最近TS—1といった副作用の少ない経口剤も開発され
たこともあり術前後化学療法が見直されているようです。
きょうは胃がんでの術前化学療法について少し勉強してみました。

まず胃がんの現在の標準的治療法というものをみてみました。

1)手術
2)化学療法
3)放射線療法
4)化学放射線療法
(術後はアジュバント療法、
 術前はネオアジュバント療法)

その他として最近では生物学的療法(バイオセラピー、免疫療法)が
行われています。

Chemotherapy Before Surgery May Increase Survival in Stomach Cancer
http://www.cancer.gov/clinicaltrials/results/preop-chemo-gastric0707
Stomach Cancer Trial Results
http://www.cancer.gov/clinicaltrials/results/stomach
手術の前に行う化学療法(術前化学療法)

手術で切除できると思われるがんでも、まず抗がん剤で小さくしておいて
から手術するほうが、より確実に切除できるという考え方があります。
一方、切除不能ながんも、抗がん剤で小さくすれば切除可能になるかも
知れません。
これをめざして行うのが術前化学療法というわけです。
ところが術前化学療法がまったく効果がなかった場合、単に手術が
遅れるだけでなく副作用で手術の条件が悪くなることも考えられます。
したがって術前化学療法を行うかどうかは、科学的根拠にもとづいて
慎重に決定する必要があります。
現在、さまざまな抗がん剤の組み合わせが試されています。
米国では、さらに放射線照射を組み合わせる治療も試みられています。
術前療法は有望ではありますが、まだまだ実験的な段階である
ともいえます。

胃がん
国立がんセンター がん対策情報センター
がん情報サービス
http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/stomach/treatment_07.html
日本臨床腫瘍研究グループ(JCOG)
http://www.jcog.jp/STUDY_GROUP/grop_gcssg.htm
胃がん(欧米と日本の相違点)http://ganjoho.ncc.go.jp/professional/med_info/cancer/stomach01.html
(内容:米国ではD0/D1郭清という、いわば不十分な局所制御のあとに
化学放射線療法を加えることの有用性がRCTで示されました。
術前化学放射線療法など、照射を中心とした補助療法の臨床試験が
展開されています。
欧州では3剤併用化学療法による術前化学療法のRCTが行われ、
これが生存に寄与するという結果が得られました。)

がんの進行度による治療選択(表)
http://health.nikkei.co.jp/hranking6/index.cfm?i=20050117pl003pl
新薬と併用、高い効果
http://health.nikkei.co.jp/hranking6/index.cfm?i=20050117pl001pl(5—FUを改良した新薬「TS—1(ティーエス・ワン)」について紹介)
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セザンヌ  リトグラフ  青い山
http://page8.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/h52567223


症例「年100例以上」でも格差——経験生かす体制カギ<胃がん治療成績編>
http://health.nikkei.co.jp/hranking6/index.cfm?i=20050109
(術者が胃がんの手術に特化し、なおかつ1名から数人までの少ない術者の
場合に成績がいいようです。リンパ廓清は有効なんですね。)

<私はこう読む>治療方針の違い影響か
http://health.nikkei.co.jp/hranking6/index.cfm?i=2005010902788pl(治療成績の病院格差が結構あるのには驚きました。)


循環器系の話題は
「葦の髄から循環器の世界をのぞく」 http://blog.m3.com/reed/
一般の方または患者さん向き
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
でとりあげています。
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by esnoopy | 2007-09-14 00:16 | 消化器科