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頚椎性頭痛

治療の柱は理学療法とコルチゾン
〔独ウィースバーデン〕 エッセン大学病院(エッセン)神経内科のHans-Christoph Diener教授は,一側性の頭痛を訴える患者に対する頸椎性頭痛の除外診断,片頭痛と持続性片側頭痛との鑑別,そしてその治療法について,ドイツ神経科学会で説明した。

局所麻酔を用いて診断を確定 
頸椎性頭痛の診断基準は“痛みが常に一側性で,特定の頭の動きや姿勢により誘発されること”である。
例えば,「パソコンのモニターを特定の位置に置くと,頭と頸部にひどい痛みを生じる」との訴えが典型的な例で,この現象は再現性が高く,医師の目の前で患者が繰り返し再現することも可能である。
大後頭神経もしくは後頭部の腱起始部を圧迫した場合にも同様の症状を誘発できる。
この場合,片頭痛発作時のような拍動性の痛みを訴えることはない。
 
診断確定の方法は原則的に 1 つで,プラセボ対照下で局所麻酔薬注射を行う。
大後頭神経の出口,C2神経根およびC2/C3の椎間関節部に麻酔薬を注入すると,実薬投与では無痛状態が48時間持続するが,プラセボでは無痛とならないことから,診断を確定できる。
 
X線像では,多くの患者で頸椎の変形が認められるが,変形の程度と頸椎性頭痛との間に相関関係がないため,X線撮影は診断の役には立たない。
これに対して,MRIでは神経根における変化をより明確に描出することができる。


薬剤療法のエビデンスはない 
Diener教授は「evidence-based medicine(EBM)の観点からすると,臨床試験データのない頸椎性頭痛の治療は悪夢のようだ。
非ステロイド抗炎症薬(NSAID)と三環系抗うつ薬の鎮痛用量での投与が推奨されているが,これは単に実用主義的観点から勧められているだけで科学的根拠を欠いている。
細胞膜安定薬についても同様で,私自身,例えばバルプロ酸ナトリウムの効果を確認したことはない」と指摘した。
これに対して,理学療法に関するデータは数多く存在する。
頸部の筋肉トレーニングと穏やかな徒手療法の治療効果は既に実証されており,これらの治療法は,必要に応じて筋弛緩薬と組み合わせながら積極的に行うべきであるという。
 
大後頭神経とC2/C3椎間関節の局所ブロックには,診断上の重要性だけでなく治療効果も認められる。
プラセボ対照下の局所麻酔により頸椎性頭痛であることが確認された患者には,作用期間の長いコルチゾンを投与すべきで,頭痛を 6 ~8 週間抑える効果が期待できるという。
同教授は「コルチゾンで疼痛の消失が認められなければ,診断が正しかったかどうかを再検討する必要がある」と助言した。
 
同教授は外科的治療には反対の立場であり,「神経根切断術,微小血管減圧術,ラジオ波焼灼療法など,これまで試みられてきた外科的手技は患者に有益でないばかりか,高いリスクを伴うこともあるため,絶対に適用すべきではない」と強調した。


頸椎性頭痛の除外診断と診断基準
〈除外診断〉
・発作性片側頭痛または持続性片側頭痛はインドメタシン(25,50もしくは75mgを 1 日 3 回,3 日間投与)で除外する。片頭痛はインドメタシンによく応答するが,頸椎性頭痛は応答しない
・後頭神経の神経痛(わずかな接触で誘発される短時間の疼痛発作も含む)は臨床的に除外できる
・群発頭痛には酸素とトリプタンが有効で,片頭痛もトリプタンで除外できる
・軽度の頸椎性頭痛が疑われ,軽い自律神経系の随伴症状(眼の充血,一側性の鼻閉など)がある場合も,トリプタン試験を実施する。トリプタンで効果が認められる場合は非典型的な片頭痛で,片頭痛予防薬を処方すべきである
・緊張性頭痛は必ず両側性に発現する
〈おもな診断基準〉
(1)頸部と項部の臨床症状
・疼痛が頸部の動きや頭の位置,もしくは同側上頸部または後頭部の圧迫により再現可能
・頸椎の可動性制限
・同側の頸部,項部,肩または腕の痛み(腕の痛みは非根性であるが,まれに根性であることも)
(2)局所麻酔ブロックによる確認
(3)一側性の頭痛で,痛みのある側は変わらない
(4)頭痛の特徴
・中等度〜重度の非拍動性の痛みで,刺すような痛みでもなく,頸部から始まる
・発作の持続時間がばらついている,あるいは変動する持続性の頭痛
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M3929071&year=2006

出典 Medical Tribune 2006.7.20
版権 メディカル・トリビューン社


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by esnoopy | 2008-05-13 00:19 | 高血圧症