井蛙内科開業医／診療録

高齢期のうつ病

"World Voice ― 世界のうつ病診療の今"
高齢期のうつ病―その特徴と治療戦略
高齢化は先進諸国に共通した社会問題であるが，特にわが国では近年高齢化が著しく，総務省統計局の調査によると2020年までには高齢者（65歳以上）は総人口の約25％を占めるだろうと予測されている。
このような状況のなか，高齢期うつ病への早期介入は今後ますます重要性を増し，社会全体として取り組むべき課題となりつつある。
先に大阪で開かれた第13回国際老年精神医学会（IPA）に招待講演のため来日されたアリゾナ大学精神科主任教授のAlan J. Gelenberg氏をお迎えし，高齢期におけるうつ病の特徴と治療戦略を中心にお話しいただいた。

高齢期と壮年期のうつ病に本質的な違いはない
高齢期うつ病（late-life depression）はいわゆる壮年期うつ病（mid-life depression）とどのような違いがあるのでしょうか。
Gelenberg　
高齢期うつ病と壮年期うつ病に本質的な違いはないと考えています。
興味・関心の減退，自信の喪失など，うつ病の基本的な特徴は同じです。
あえて違いを挙げるとすれば，壮年期うつ病の場合，患者さんが落ち込んでいると周囲が様子の変化に気付きやすいのに対して，高齢期うつ病の場合，家族や医師が，抑うつ状態は加齢に伴う不可避の現象であると考えてしまうことです。
しかし，高齢期うつ病は年をとったことが抑うつ状態を引き起こしたのではなく，うつ病という疾患に罹患してしまったことが原因で抑うつ状態に陥っているのです。
このごく単純な事実が，高齢期うつ病ではなかなか理解されていないという問題があります。

高齢期の抑うつ状態は，加齢による単なるエネルギーの減退ではなく，うつ病という疾患の関与を念頭に置く必要があるということですね。
Gelenberg　
そうです。
高齢期の抑うつ状態を自然経過と捉えるのはとても危険なことです。高齢期の抑うつ状態はうつ病をはじめ，認知症，脳血管障害，脳腫瘍など，さまざまな脳の病気のシグナルである可能性もあるのです。そのため，高齢期の抑うつ状態に早期に気付くことはもちろんのこと，器質的疾患の関与を完全に除外できるだけの十分な検査を行う必要があります。
脳血管障害や脳腫瘍の可能性はMRIやPETなどの画像診断により鑑別できるのですが，特に難しいのが認知症との鑑別です。
特に初期においては両疾患の症状は，例えば記憶力・集中力の低下，感情の喪失などの症状が一見すると確かに似ています。
そのため，抗うつ薬による薬物治療への反応性を見ることも有効な方法の1つです。高齢期うつ病の場合，薬物への反応性が悪く，反応が認められるまでの期間も長くかかるため，薬物への反応性をみることが認知症との鑑別に有効な方法とはいえないのではないかという意見もありますが，寛解に至る可能性に年齢が影響を及ぼすというエビデンスはないため，高齢者というだけで治療反応性が悪いとか治療期間が通常よりも長期になると考える理由は存在しません。

高齢期うつ病診療におけるプライマリ・ケア医の役割
日本ではうつ病と診断された患者さんの約90％はまずプライマリ・ケア医による診断を受けています。米国におけるうつ病の受診状況はいかがでしょうか。
Gelenberg　
正確な数字はわかりませんが，米国でもうつ病患者さんの多くが初診でプライマリ・ケア医を受診しているという現状は同じです。
この問題には，プライマリ・ケア医のほうが受診しやすいということに加えて，精神科医の数がたとえ大都市であっても十分ではないという現状も関係していると思います。
そのため，多くのうつ病患者さんは，精神科を訪れる前にまずプライマリ・ケア医や精神科以外の一般診療科を受診しているのではないでしょうか。実際，米国における抗うつ薬の処方のほとんどは一般診療科の医師によるものです。

プライマリ・ケア医や一般診療科医が精神科領域の問題に積極的にかかわるためのプログラムや啓発活動は米国で実施されていますか。
Gelenberg　
期待した結果が得られているかは別として，そのようなプログラムや啓発活動は積極的に行われています。
例えば，私も作成にかかわりましたが，米国精神医学会（APA）と米国医学会（AMA）が共同でプライマリ・ケア医のためのうつ病治療ガイドラインの改訂版を作成しています。

改訂版はいつごろ出版され，またどのような点が変更されるのでしょうか。
Gelenberg　
出版は2008年中あるいは2009年の前半になる見込みです。
現在はまだエビデンスの収集段階ですが，収集されたエビデンスは世界的に著名な専門家チームがうつ病治療に関する文献をレビューし，STAR＊D（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression）試験をはじめとする最新のデータを反映したものになるでしょう。
具体的には，治療戦略上，適切なタイミングで定期的に（例えば4～6週間ごとに）症状を評価し，治療の変更が必要かどうかを検討することがリコメンデーションに盛り込まれるのではないかと思います。
また，治療の変更が必要となれば，用量調節なのか，もう1剤追加するのか，薬剤のスイッチングなのか，という検討が必要となるでしょう。

日本では1998年以降，年間の自殺者数が毎年3万人を超え，そのうちの約40％は65歳以上の高齢者という報告が厚生労働省より発表されています。これについて米国の状況とあわせてご意見をお願いします。
Gelenberg　
高齢者の自殺のリスクが高いことは歴史的にみた事実です。
特に1人暮らしの高齢男性は自殺に対してハイリスクであることも明らかにされています。
米国における高齢者の自殺者数が今後どのような傾向をたどるのかは今のところわかりませんが，米国でもベビーブームの時代に生まれた年齢層が今高齢期の年代に達してきており，高齢化は確実に進行しています。

高齢期うつ病の診療におけるSSRIの位置付けと使用に伴う注意点
高齢期うつ病の治療において薬剤選択のポイントと留意点についてお聞かせください。
Gelenberg　
高齢期うつ病では，やはり身体的脆弱性が高いため，忍容性が認められているSSRIやSNRIが第一選択薬として位置付けられると思います。
これらの薬剤を投与する際に重要な点は，寛解に至っても服用を中止しないことです。
特に高齢者では再燃・再発を繰り返しやすいため，通常，最初のエピソードから少なくとも1年，さらに維持療法として最低2年は服用を継続すべきだと私は考えています。

日本では自己判断で服用を中止してしまったり，少し症状が改善すると「用量を減らして欲しい」と訴える患者さんが少なくありません。先生は日常臨床でこのような場面に遭遇した場合，どのように対応されていますか。
Gelenberg　
米国で現在改訂中のガイドラインでは最初のエピソードでも，少なくとも6か月から2年は寛解に達した用量で服用を継続するよう勧告することになります。
患者さんが薬の服用を好まないのはどの国でも同じです。
例えば，高血圧の場合でも脳卒中などの終末的疾患の状態にまで病状が進展しないかぎり，「高血圧の症状」というのは自覚しづらいものです。
そのため，患者さんはなかなか薬の服用を継続しません。これと同じことがうつ病でもいえます。さらに高齢者は高血圧や糖尿病など，1人で何種類もの身体的な基礎疾患に罹患していることも少なくありません。
この場合，既に身体疾患の治療薬を服用しており，ここにさらに抗うつ薬が加わるとなると服薬アドヒアランスを維持するのは大変なことだと思います。
それゆえ，服薬アドヒアランスの高い薬剤を選択することも患者さんの治療継続のためには必要な要素であると考えています。

最初に処方した薬剤を12週間継続しても十分な反応が得られない場合，先生はスイッチングを示唆されていますが，SSRIどうしであればどの薬剤へのスイッチングも同じように行ってよいのでしょうか。
Gelenberg　
まず，スイッチングの前に十分な反応が得られない理由を確認しておくことが大切です。
非反応例のなかには処方した薬剤をきちんと指示通りに服用していない場合がかなりみられます。
まして既に何剤もの身体疾患の薬剤を服用している高齢者では，きちんと飲まれていない可能性のほうが高いのではないでしょうか。
この点をきちんと確認し，本当に効果が不十分であればスイッチングを考えます。
ただし，スイッチングにおいてもSSRIであればどれも同じというわけではありません。
半減期やそのほかの薬理学的特徴は各薬剤で異なってきますので，それぞれの特徴を理解したうえで，スイッチングする薬剤を選択することが大切です。
また，ある患者さんでうまくいったスイッチングが別の患者さんでうまくいくとは限らないことも考慮しなければなりません。
例えば，抗うつ薬以外に多数の薬剤を処方されている高齢者では，最初のSSRIではほかの薬剤との薬物相互作用が認められなかったのに，別のSSRIにスイッチングしたことによって薬物相互作用が現れることもあります。
薬剤の処方数と薬物相互作用との関係を調べた試験では，1度に服用する薬剤が6剤になると薬物相互作用の発生率は約70％，12剤ともなるとほぼ100％の患者さんに起こることが報告されています（図）。


1人の患者さんが平均6剤の身体疾患治療薬を服用している高齢者の場合，相当の確率で薬物相互作用を起こす可能性があることを念頭に入れる必要があります。
そのため，薬物相互作用を考慮した薬剤選択という観点は高齢期うつ病では最重要事項です。
　

そのため，SSRIを処方する際には，そのSSRIがどのチトクロムP450（CYP）の分子種に対して阻害作用をもつかについて必ず確認してください。

SSRIのスイッチングの際に注意すべきとされているセロトニン症候群については，どのような点に気をつければよいでしょうか。
Gelenberg　
SSRI間のスイッチングでセロトニン症候群が大きな問題になる可能性はそれほど多くはありません。
激しいセロトニン症候群がみられるのはMAO阻害薬とSSRIを同時に服用しているような場合です。

セロトニン症候群の問題よりも，むしろSSRIのスイッチングにおいては，最初に処方したSSRIを突然中止して，いきなり次のSSRIに切り替える方法のほうが好ましくありません。

私は最初に処方しているSSRIの用量を徐々に下げつつ，同時に次のSSRIをゆっくり開始する，cross titrationという方法をとるようにしています。

セルトラリン（商品名：ジェイゾロフトR）は2006年に日本で承認され，現在，精神科だけでなくプライマリ・ケアの先生方でも使用されています。先生のご経験を踏まえ，特に高齢期うつ病治療におけるセルトラリンの有用性についてご意見をお聞かせください。
Gelenberg　
これまでにセルトラリンは高齢者のうつ病患者さんを対象に多くの検討がなされ，忍容性の高い抗うつ薬であることが評価されています。また，CYPを介する薬物相互作用のリスクが低く，さらに認知能力（cognitive performance）に障害を与える可能性が低い薬剤とされています。
認知症との鑑別が困難な高齢期うつ病の場合，認知能力の低下を来さない抗うつ薬というのはとても有用性が高いと評価できます。

セルトラリンは米国では1990年代から広く使用されていますが忍容性が高いことが認められていますので，SSRIのなかでも高齢期のうつ病治療における第一選択薬として使いやすい薬剤であると思います。

Medical Tribune 2008.2.21
版権　メディカル・トリビューン社


他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
（循環器科関係の専門的な内容）

魚，ω-3系油脂，果物，野菜と認知症

魚，ω-3系油脂，果物，野菜で認知症リスクが低下
〔米ミネソタ州セントポール〕仏国立衛生医学研究所（INSERM，仏ボルドー）のPascale Barberger-Gateau博士らは食事パターンと認知症リスクの関係を調べるコホート調査を行い，魚やω-3系油脂，果物，野菜が豊富な食事は認知症やアルツハイマー病（AD）リスクを低下させるが，ω-6系油脂の摂取はこれらのリスクを高めるとNeurology（2007; 69: 1921-1930）に発表した。

アポE4非保有者に限られる
対象は，試験開始時に認知症を発症していなかった65歳以上の男女8,085例。
4 年間の追跡期間中，183例がADを，98例がAD以外のタイプの認知症を発症した。

食事パターンを見ると，菜種油や亜麻仁油（フラックスシードオイル），くるみ油などのω-3系油脂を常時摂取している人はそうでない人に比べ認知症リスクが60％，果物や野菜を毎日取っている人ではそうでない人に比べ認知症リスクが30％低くなった。
1週間に 1 回以上魚を摂取すると，ADリスクが35％，認知症リスクが40％低下することもわかったが，これは，アポリポ蛋白質E4（アポE4）というADリスクを高める遺伝子を持たない人に限られた。

Barberger-Gateau博士は「ほとんどの人がアポE4遺伝子を持たないことを考慮すれば，これらの結果は公衆衛生の観点から大きな意味を持つ。しかし，魚やω-3系油脂，果物，野菜の摂取を推奨する前に，認知症を予防しうるこれら栄養素の最適の組み合わせ，至適量を確認する必要がある」と述べている。

さらに，アポE4遺伝子がなく，ω-6系油脂が多くω-3系油脂や魚介類が少ないという脂肪酸バランスが悪い食事を取っている人は，認知症の発症リスクがω-6系油脂の少ない食事を取っている人の 2 倍になることがわかった。
ω-6系油脂にはヒマワリ油やグレープシード油がある。
今回の試験では，コーン油，ピーナツ油，ラード，肉，ワインの摂取と認知症リスク低下との関連は認められなかった。

同博士は「認知症またはADリスク低下と関連する食事パターンを見出したとはいえ，これらの食品の認知症予防機序をよりよく理解するにはさらに研究が必要である」としている。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4105113&year=2008

出典　Medical　Tibune　2008年1月31日
版権　メディカル・トリビューン社

運動するとアルツハイマーになりにくいhttp://www.tomatolife.com/pino/arutu.html
アルツハイマーの発症率は、ベースラインで週３回以上運動していた人で1000人年あたり13人、運動頻度が週３回未満の高齢者では1000人年あたり19.7人で、年齢と性別で調整したハザード比は0.62（ｐ=0.004）となった。交絡因子として、アポリポ蛋白質E4の遺伝子型、糖尿病、高血圧、心血管疾患、自己申告の健康状態、身体機能、鬱、認知機能で調整したところ、ハザード比は0.68で有意（ｐ=0.030）となった。

アルツハイマー病の分子医学
http://www.inetmie.or.jp/~kasamie/ALZidensi.html
家族性アルツハイマー病の原因遺伝子として，これまでにアミロイドβ蛋白質前駆体，プレセニリン1及び2，アポリポ蛋白質Eの4つの遺伝子が明らかにされている．


他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
（循環器科関係の専門的な内容）

癌５年生存率

朝比奈文雄 セーヌ川
http://page13.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/r40744279

内科開業医も外科のことはある程度知っておく必要があります。
それは手術が必要な患者が発生した場合、どこへ紹介すれば本人に良い結果が
もたらされるかという場面がしばしばあるからです。
そういった場面は外科医以外の他科に紹介する場合も事情はまったく同じです。
周囲の病院が限られている場合にはこういった悩みも少ないのですが、問題は
選択肢が多い場合です。
病院選びといってもドクターのマンパワーが一番大切ですから、時々刻々と変わる
可能性があります。
絶えずアンテナを張り巡らしておくことが必要なことは論を待ちません。
外科系については手術数や５生率が一つの指標となっています。
どちらの指標も問題点は指摘されていますが、今日は５生率についての話をとりあげて
みまた。

出典はＮＩＫＫＥＩ　ＭＥＤＩＣＡＬ　2007.11です。

患者の重症度を考慮し評価へ
癌の５年生存率は、癌の治療成績を計る代表的な指標だ。
ところが､集計や公表の基準が定まっておらず、各病院が独自のルールで
算出したデータをホームページで開示することも広がってきた。
「生存率が高ければ良い病院｣と患者は単純に考えがちのため、基準を明確
にすることが望まれていた。

そんな状況の中､全国がん（成人病）センター協議会(全がん協）は１０月４日、
胃､肺､乳､大腸の４つの癌について病期別５年生存率を｢全がん協加盟施設の
生存率協同調査」として公表した。
厚生労働省の研究班(主任研究者：群馬県立がんセンター手術部長､猿木信裕氏）
が集計したもの。
施設名を明らかにして開示したのもさることながら、「生存率の公表基準｣を
示したことでも注目される。

生存率について､従来は｢頑張っている病院が損をする」側面があった。
すなわち
①データ精度が低い
②早期癌診療の比率が高い
③合併症のある患者の診療の比率が低い
場合､生存率は上がるからだ。

①の精度に関しては､患者の予後を追跡する調査をおろそかにした方が､死亡者が
十分に捕捉されず、生存率が高くなる傾向がある。今回の調査では、追跡率９０％
以上の施設のみ公表された。

②の病期に関しては､１期や２期の比率が高く､３期や４期が少ない施設が全体
生存率で良い数字を出しやすい。
そこで今回は､病期別の症例数と生存率を出すと同時に、「１期／４期比」を
表示した。
この値が低い方が、進行した癌を積極的に診療する姿勢を取っている可能性
が高い。

例えば胃癌に関し、国立がんセンター中央病院では１期症例数が３８１で４期
症例数が３１なので、この比率は１２.３。
茨城県立中央病院では１期８２、４期３７で２．２となる。
扱っている患者がかなり違うことがわかる。

③は、今の生存率が､患者の合併症など予後に影響する要因を考慮した数値
でないため､癌以外に心臓病や糖尿病などを持たない患者を選べば､成績を
上げられるという問題。
今回は「手術率」が示されたので、手術率が低い施設については､「全身状態が
悪く手術が困難な患者の比率が高い可能性がある」と見ることもできる。
患者の重症度による調整を十分に行った生存率を算出することは､今後の課題
となる。

このように比較的公平に成績を比較できる土俵を整えたことから、主任研究者
の猿木氏は｢他の施設と比べることで、自分たちの治療に関する反省や検証を
する意識も生まれてきた｣と指摘する。

厚労省が指定する地域がん診療連携拠点病院(２８６カ所)では､全国統一定義
によってデータを集める院内がん登録が義務付けられており、数年後には同じ
基準で生存率が分析できるようになる。
今回の全がん協による公表は、それまでの過渡期のモデル。
これにより、公表が一般となる時代に備え、患者も医療従事者も５年生存率の
意味を深く理解することが期待される。


手術はどの病院でしましょうか？
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy/4379412.html（以前にとりあげた私のブログです。）

＜コメント＞
近くの病院でも意外と患者さんを紹介していいのかどうか迷う時があります。
それは紹介先の先生の顔（人となり）がわからないためかも知れません。
病院主催の研究会や講演に積極的に参加するのも一つの解決策と思います。
しかし、なかなか時間がとれないのが開業医の現実です。

微熱とストレス

ある日のこと。
２０代の女性会社員が、微熱が続き倦怠感があるということで来院されました。
とりあえず胸部レントゲンと血液検査（血算,CRPや血沈など）をオーダーし、
つらかったら解熱剤を服用するように指導して帰っていただきました。
微熱が続いて最初の検査で異常がなかったら自己免疫疾患の検査も考えると
言う言葉を付け加えて。
かえり際にHIV検査も保健所でやったとのこと。
ごく普通の若い女性にみえるのに、と少しひっかかりがありました。
後日結果を聞きに再度来院されました。
検査結果は炎症反応も含めて一切異常はありません。
微熱の原因についての説明の言葉を探していると、突然涙ぐんだ表情になり
ました。
どうやらメンタルクリニックで精神安定剤やSSRIを投与されていたとのこと。
薬剤の副作用が出て、怖くて内服を勝手に止めて、その後通院をしていない
とことがが判明しました。

結果的には精神面での微熱だったようです。

さてこれからの治療。内科の当院ではどうすればいいのか？



慢性的なストレス状況で生じる微熱の病態と治療：塩酸パロキセチンの有用性を検討
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_416.htm

うつばんネット
http://www.utuban.net/
鬱度チェック
http://www.lonely.to/utuchk.html



＜診察室＞
７０代の糖尿病、心房細動、心不全を合併している患者さんに次のような投薬をしています。

バイアスピリン、ラニラピッド、アマリール（１mg）、ワーファリン（１mg）、ラシックス（２０mg）各１錠。

どれをとってもこの方には必要な薬剤で神経を使いながら処方しています。

たまたまレセをチェックしている際に保険点数をみてびっくり。
何と１日あたりたったの６点なのです。
間違いではないかと目をこすりました。
頭を使う処方なのに全く馬鹿らしいことです。

安い薬ほどよく効く。高くても効かない薬もある。
これはまさしく好例です。

１００の薬を自家薬籠中の薬として使いこなす。
これが理想かも知れません。


高薬価の新薬にすぐに飛びつくのも考えものですよね。

内科医の薬１００
http://www.amazon.co.jp/%E5%86%85%E7%A7%91%E5%8C%BB%E3%81%AE%E8%96%AC-100-%E6%94%B9%E8%A8%822%E7%89%88-%E5%8C%97%E5%8E%9F-%E5%85%89%E5%A4%AB/dp/4260109375

内科医のための薬の禁忌100
http://www.amazon.co.jp/%E5%86%85%E7%A7%91%E5%8C%BB%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AE%E8%96%AC%E3%81%AE%E7%A6%81%E5%BF%8C100-%E5%AF%8C%E9%87%8E-%E5%BA%B7%E6%97%A5%E5%B7%B1/dp/4260106708



＜メディカルニュース＞
ケンツメディコ（スズケン子会社、埼玉県本庄市）
日本初！睡眠時無呼吸症候群を無拘束に検査できる医療機器
｢スリープレコーダSD-101｣を新発売http://www.suzuken.co.jp/company/news/2007/07-08-22.html

グッドマン、心臓血管の診断装置・最新型を日米で販売へ
http://www.nikkei.co.jp/news/retto/20070828c3d2802828.html
装置の名称は「光学干渉断層撮影(ＯＣＴ)機器」。
すでに欧州やブラジル、中国や韓国では発売済みで、今秋にも日米で薬事承認を取得、発売する計画。

名大発ベンチャー、肺腺がんの再発予測
http://www.nikkei.co.jp/news/retto/20070824c3d2402r24.html
遺伝子情報を伝える「メッセンジャーＲＮＡ」をがん手術経験者の細胞から抽出し診断する手法で、個人ごとの再発リスクを検査できる。
乳がんについては個人ごとの再発リスクを検査するサービスがあるが、肺腺がんでの同種のサービス実用化は世界で初めてという。


循環器系の話題は
「葦の髄から循環器の世界をのぞく」　
http://blog.m3.com/reed/　　　　　　　　　　でとりあげています。

他に
ふくろう医者の診察室　
（一般の方または患者さん向き）
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy　　　　　　があります。